陳曉麗

(北京老年醫(yī)院心內科，北京100095)

房顫是臨床上最常見的心律失常之一，國外報道≥80歲的老年人房顫發(fā)病率高達9%[1]。房顫發(fā)生時心房的心肌纖維顫動，心房肌電活動紊亂，整個(左、右)心房處于機械靜止狀態(tài)，無正常的收縮活動，因而心房內容易產生血栓，從而造成栓塞并發(fā)癥及心力衰竭[2]。房顫可使卒中風險增加5倍、心力衰竭風險增加3倍，顯著降低患者的生活質量，并造成巨大的經濟負擔和較高的死亡率[3]。房顫由多種原因引起，但其確切機制尚不清楚，可能與老年、心肌疾病、心臟結構或心肌異常有關。近年來隨著接受起搏器治療的人群基數增多，起搏器置入術后房顫的發(fā)生率也逐漸增加。早期資料顯示，起搏器置入術后新發(fā)房顫的發(fā)生率高于普通人群[4，5]，這可能與患者在術前已經存在多個房顫的危險因素以及起搏器本身相關。起搏器置入術后，對心房電活動和血流動力學的影響，以及長期作用所致的心房電重構和解剖重構，都可以促進房顫的啟動和持續(xù)。因此，早期識別房顫的危險因素、早期發(fā)現(xiàn)起搏器后新發(fā)房顫，對于減少栓塞、心力衰竭和死亡的發(fā)生有重要意義。

1 年齡

年齡增長是多種慢性疾病的危險因素，其中老齡是導致房顫發(fā)生的主導因素[6，7]，且≥65歲的患者房顫發(fā)生率顯著增高。隨著年齡增加，竇房結功能減退，心肌纖維組織和脂肪組織增多，傳導延緩，心房產生不穩(wěn)定電傳導；同時患高血壓、心肌梗死、心臟瓣膜病等多種心臟疾病的概率增加，心臟功能減退?？傊淆g是起搏器置入術后患者發(fā)生房顫的獨立危險因素[8]。

2 基礎疾病

高血壓及左心房擴大是起搏器置入術后房顫發(fā)生的獨立的預測因子。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓及左心房擴大可促進房顫的發(fā)生[8]。高血壓本身帶來的左心室肥厚及舒張功能障礙、左心室舒張末期壓力增高可繼發(fā)左心房壓力增高，從而引起心房擴大和纖維化，而左心房增大是引起房顫發(fā)生的重要危險因素。有研究證實左心房內徑每增加5 mm，其發(fā)生房顫的危險性相應增加39%[9]。而因起搏產生的瓣膜反流引起的心房擴大及纖維化亦可促進房顫的發(fā)生。另外，心力衰竭的產生可使血流動力學不穩(wěn)定，心臟結構改變以及神經內分泌被激活，因而更易促進房顫的發(fā)生。Framinghan等[9]研究顯示，在1470例新發(fā)房顫患者中，美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能Ⅰ級患者的房顫發(fā)生率為4%，Ⅳ級患者則高達40%。心室起搏改變了心室電活動順序，左右心室收縮不同步，因此術前已經存在慢性心力衰竭的患者，起搏器置入術后更容易發(fā)生房顫，而且持續(xù)更久[10]。

3 病因

3.1 病態(tài)竇房結綜合征

病態(tài)竇房結綜合征(sick sinus syndrome,SSS)患者置入起搏器后更容易發(fā)生房顫。Saitoh等[11]對房顫患者進行尸檢發(fā)現(xiàn)，患者竇房結組織細胞減少，并出現(xiàn)脂肪變性及纖維變性，提示竇房結病變對房顫的發(fā)生有促進作用。另外，Alonso等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與房室傳導阻滯(atrioventricular block,AVB)患者比較，SSS患者起搏器置入術后更容易發(fā)生房顫。分析機制可能為：SSS患者激動減少或傳出障礙，使心房缺少來自竇房結的沖動刺激而發(fā)生不規(guī)則的異位激動和折返，從而易合并房性心律失常；同時心動過緩，使心房易損期延長，心房不應期離散度增加，使心房更容易落入易損期或折返窗口內，尤其心房肌同時發(fā)生病變時，各向異性傳導更為突出，從而引發(fā)房顫的發(fā)生。目前認為房性早搏是房顫的觸發(fā)因素，而慢頻率依賴的心房內緩慢傳導、各向異性傳導及不應期離散度的增加是房顫的電生理基礎，因此SSS患者起搏器置入術后更易發(fā)生房顫。

3.2 起搏模式

起搏模式對起搏器術后房顫的發(fā)生率有重要影響。早在1986年，Sutton等[13]分析和總結了已發(fā)表的18份資料，發(fā)現(xiàn)生理性起搏模式AAI(心房起搏模式，Atrial-sense Atrial-pacing Inhabit)及DDD(房室順序起搏模式，Dual-sense Dual-pacing Dual-function)具有更強的預防房顫作用，且與心室按需型起搏模式VVI(Ventricular-sense Ventricular-pacing Inhabit)比較，生理性起搏模式可明顯降低房顫和腦卒中的發(fā)生率。關于SSS患者選擇置入DDD或AAI起搏器仍存在爭議，近來有研究[14]指出SSS 患者尤其是合并長 PR間期的患者，采用AAI模式可明顯增加陣發(fā)性房顫風險，且二次手術風險更高。因此,目前臨床上 SSS患者仍以DDD起搏為主。

3.3 心房及心室起搏比例

目前，心房起搏比例(the percentage of atrial pacing,AP%)對房顫影響的研究仍存在爭議。彭暉等[15]對301例70～90歲術前無房顫的SSS患者隨訪發(fā)現(xiàn)，起搏器置入術后高AP%可以減少房顫事件。另外SAFARI[16]及ADOPT[17]試驗結果均表明，心房超速起搏程序治療能顯著減少房顫負荷或減少房顫發(fā)生的風險。然而李騰飛等[18]對171例SSS患者研究發(fā)現(xiàn)，AP%與起搏器置入術后房顫的發(fā)生率相關，AP%≥60%是SSS患者起搏器術后心房顫動的獨立危險因素；同時Elkayam等[19]通過meta分析亦得出，高AP%可明顯增加起搏器置入術后房顫的發(fā)病率。分析上述不同結論如下：心房起搏一方面通過抑制房性早搏、消除房性期前收縮后的長間歇、降低心房不應期離散度來穩(wěn)定心房的傳導路徑，起到抑制房顫的發(fā)生；但另一方面，心房起搏會引起非生理性的電傳導順序，延長心房激動時間，導致雙房收縮不同步、左心房收縮延遲、左心室充盈減少、左心房壓力增高等情況的發(fā)生，從而增加房顫發(fā)生的機會。SSS因為各種病理生理的改變而容易促進房顫的發(fā)生，但SSS患者又因高AP%帶來的電生理改變可穩(wěn)定心房傳導途徑，因此AP%對房顫的影響目前仍存在爭議。

另外，心室起搏比例對房顫的影響目前研究比較一致，即隨著右心室起搏比例的增加，房顫發(fā)生率明顯增加[20]。MOST試驗[21]及MINERVA試驗[22]亦研究證實，心室起搏比例越高，房顫的發(fā)生率越高。在新英格蘭雜志發(fā)表的一篇SAVE PACe試驗研究[23]中，研究者比較了右心室高比例起搏和最小化右心室起搏對房顫的影響，即將1065例SSS患者隨機分為最小化右心室起搏DDD組和固定短AV間期DDD組，其心室起搏比率分別為9%和99%，結果發(fā)現(xiàn)最小化右心室起搏DDD組患者房顫發(fā)生風險顯著低于固定短AV間期DDD組(7.9%vs12.7%,P=0.004)，提示減少心室起搏比率可顯著減少SSS患者雙腔起搏治療時新發(fā)房顫的風險。

3.4 起搏器置入方式

傳統(tǒng)起搏器心房電極植入右心耳，然而右心耳起搏致心房內收縮不同步，心房不應期離散度增大，對房性心律失常的發(fā)生及心房血流動力學具有潛在的影響[24]。間隔部起搏心房，可以改善心房內傳導，并盡量減少心房不應期的離散度，從而可能防止房性心律失常的發(fā)生[25，26]。在一項多中心隨機研究中，120例行雙腔起搏器患者隨機行右心耳起搏與Bachmann束起搏(Bachmann束起搏屬于間隔部起搏)，觀察術后房顫發(fā)生率，亦得出與上述一致的研究結果[27]。

常規(guī)的右心室起搏部位是右室心尖部，心尖部先激動，隨后激動逐步向心底部擴散直至激動整個心室，與正常心室除極順序相反，其心電圖表現(xiàn)為完全性左束支傳導阻滯，左室除極明顯延遲，左、右室不同步，引起二尖瓣反流和左心房的擴大，而左心房的解剖重構和電重構都會增加房顫發(fā)生的機會。Kim等[28]將心室電極置入SSS患者的右室心尖部，觀察其對左心房的影響，結果發(fā)現(xiàn)在右室心尖部起搏1 h后，左心房容量未發(fā)生改變，而舒張早期二尖瓣血流峰值流速及二尖瓣環(huán)舒張早期峰值速度增加，導致左、右心室失同步，左心室充盈壓增高，左心房功能改變，最終誘發(fā)房顫發(fā)生。因此，起搏器置入術后程控AV間期，鼓勵自身下傳，達到最小化心室起搏，對起搏器置入術后患者的管理非常重要。

更理想的心室起搏部位如心室間隔部或希氏束起搏，可通過自身傳導系統(tǒng)希氏束—浦肯野系統(tǒng)起搏，使心室激動接近生理傳導順序，保持左右心室間激動的同步性，獲得較好的血流動力學效果。一項薈萃分析[29]指出，右心室間隔部起搏比心尖部起搏擁有更好的起搏感知閾值，其改善了隨訪期內左心室射血分數，產生更窄的起搏QRS時限、更小的左心室收縮末容積和更低的心功能分級，改善了心室間不同步情況，最終減少房顫的發(fā)生。另外，右心室流出道起搏也可獲得接近生理狀態(tài)的心室激動順序，相對于右心室心尖部起搏，擁有心室同步激動、減少心肌穿孔并發(fā)癥、縮短QRS波時程和更好的血流動力學效果等優(yōu)點[30]。人們在不斷尋找新的心室電極置入部位，避免右心室心尖部起搏及心室間不同步收縮的發(fā)生，以減少起搏器置入術后房顫風險，而新技術希氏束起搏，是真正意義上的生理性起搏，期待有更多的臨床證據和實驗數據，為患者帶來益處。

綜上，起搏器置入術后新發(fā)房顫的發(fā)生不僅與患者所患疾病及心臟結構相關，更與起搏帶來的電重構和解剖重構關系密切；加強對上述多種因素的早期識別和管理，避免或減少易發(fā)因素，使更多的起搏器置入患者獲益。