沈新秀 祖軍

作者單位：223900 江蘇省泗洪縣分金亭醫(yī)院

高危胸痛患者病因復(fù)雜，治療及預(yù)后不盡相同，其中急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等高危癥，可能短時間內(nèi)危及生命。對急診科的高危胸痛患者給予快速分診，同時對其危險性進(jìn)行準(zhǔn)確的評估和處理，仍然是急診科面臨的巨大挑戰(zhàn)之一［1］。為使急診胸痛（尤其是高危胸痛）患者早診斷、早治療，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員對胸痛的處理流程、診斷及護(hù)理顯得尤為重要。為更好提高胸痛患者的流程管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)將本院急診科接診的高危胸痛患者流程中存在的問題和對策報道如下。

1 臨床資料

2016年5月至2017年2月本院急診搶救室胸痛患者35例。男22例，女13例；年齡41～78歲，平均年齡（55.3±9.1）歲。其中急性冠脈綜合征病28例、主動脈夾層6例、肺栓塞1例。既往有高血壓病史33例，糖尿病病史12例，腦梗死病史5例。COPD病史12例。全組患者均有不同程度的胸悶、胸痛、腹痛等癥狀，發(fā)病至就診時間1h～2d不等。4例主動脈夾層患者以下肢疼痛和腰痛為主要表現(xiàn)。24例急性冠狀動脈綜合征患者轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院接受介入治療，其中外送途中死亡2例；手術(shù)后死亡1例；4例家屬治療態(tài)度消極，保守治療，死亡2例。主動脈夾層全部外送三甲醫(yī)院，死亡1例。

2 存在不足

2.1 接診醫(yī)師胸痛流程不熟悉 主要為部分年輕的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師或低年資醫(yī)師，缺乏臨床經(jīng)驗。因急性高危胸痛的臨床表現(xiàn)各異，病情復(fù)雜，同時部分老年人由于病情表述不清，接診醫(yī)師未予重視臨床癥狀，而忽視對相關(guān)的表現(xiàn)未納入胸痛的流程管理［2］。

2.2 急診人力不足 白班急診人員下班后，中夜班急診值班人員相對偏少，病房醫(yī)師、護(hù)士要兼顧其他在院的患者。如有搶救患者來急診后，醫(yī)師、護(hù)士全力搶救，其他的患者到達(dá)急診后，造成值班醫(yī)師的詳細(xì)問診和體檢不足。

2.3 科室間的溝通不及時 急診患者至急診科后，值班醫(yī)師對首次檢查結(jié)果異常，請相關(guān)科室會診，會診的醫(yī)師常因值班出現(xiàn)會診延遲或給出模糊意見。另外部分患者為心臟病患者，到達(dá)急診后要求直接去心臟科，急診護(hù)士通知科室護(hù)士后，轉(zhuǎn)送患者到達(dá)，科室護(hù)士未作好接收患者的準(zhǔn)備，心臟科值班醫(yī)師再開出相關(guān)的輔助檢查導(dǎo)致診斷延遲。

2.4 知識不全面 值班醫(yī)師常先入為主，主觀臆斷，不加分析，過分依賴臨床經(jīng)驗和實驗室檢查結(jié)果。思維方法片面，不以發(fā)展的眼光看待病情的變化。4例主動脈夾層開始考慮腰椎間盤突出癥診斷，骨科門診CT檢查，后收入病房后進(jìn)一步檢查才確診。

2.5 對病情缺乏系統(tǒng)觀察 急診值班人員未全面了解病情，僅依靠某個階段表現(xiàn)確定臨床診斷，病情評估不足，預(yù)后把握不夠，同時不能發(fā)現(xiàn)檢查的動態(tài)變化。1例肺栓塞患者因合并COPD病史，開始以收入急診后常規(guī)COPD無明顯治療效果，行胸部CTA確診。

2.6 家屬認(rèn)識不足 患者經(jīng)120或自行送達(dá)醫(yī)院后，在與其溝通檢查過程中，思想麻痹，認(rèn)為醫(yī)師交代病情嚇唬家屬，對相關(guān)的檢查尤其是胸部CT、CTA等大檢查、反復(fù)的檢查如肌鈣蛋白、心電圖等不愿意配合?；虼饲胺磸?fù)發(fā)病，家屬認(rèn)為問題不大，對醫(yī)師的醫(yī)囑不配合執(zhí)行。

2.7 分診護(hù)士經(jīng)驗不足 急診科的分診護(hù)士多數(shù)為低年資護(hù)士，在患者首次到達(dá)急診科后，問診不仔細(xì)，缺乏有效的測量量表，僅依靠患者主訴，分診至主訴癥狀明顯的相關(guān)科室，導(dǎo)致患者首次就診至確診延誤。

3 科室改進(jìn)措施

3.1 加強理論知識學(xué)習(xí)，掌握高危胸痛流程管理 急診高危胸痛患者的病情變化快，時間依賴性強，治療不及時常危及患者的生命安全和醫(yī)院科室安全。急診科醫(yī)師和護(hù)理人員，應(yīng)嚴(yán)格按照急診科管理建設(shè)指南要求建設(shè)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備深厚的知識功底及專業(yè)素質(zhì)，科室平時也應(yīng)該加強胸痛（尤其是高危胸痛）的知識學(xué)習(xí)，全面綜合訓(xùn)練醫(yī)師、護(hù)士的應(yīng)急和診治能力，工作有條不紊、有預(yù)見性的處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，掌握病情的可能發(fā)展。只有掌握相關(guān)的胸痛管理流程知識，醫(yī)務(wù)人員的全局觀念、組織協(xié)調(diào)能力等綜合能力提高，才能更好的服務(wù)于急診患者，尤其是時間變化導(dǎo)致病情迅速惡化的高危胸痛患者，提高醫(yī)療質(zhì)量。對急診遇到診斷不明患者，首要任務(wù)是進(jìn)行病情評估，關(guān)注生命體征，及時與家屬溝通風(fēng)險和流程管理計劃，確定家屬配合。必要時請相關(guān)科室如心臟科、胸外科、ICU等會診，彌補個人臨床思維和專業(yè)知識不足。

3.2 科學(xué)管理，合理調(diào)配人力資源 急診科8h外醫(yī)護(hù)人員相對減少，科主任和護(hù)士長排班時應(yīng)注意同班或班次前后的新老搭配，以便特殊情況，患者病情變化時互相配合。各值班人員應(yīng)明確自己的職責(zé)范圍，做好本職工作。值班人員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)制。根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作能力和不同職稱，安排不同班次和急診工作任務(wù)。如出現(xiàn)胸痛患者入科，病房患者或搶救患者較多時，及時匯報二值班和護(hù)士長，請求相關(guān)的人員到場，組織協(xié)調(diào)。醫(yī)師接診胸痛患者時，要仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查，按照流程完善相關(guān)的檢查。同時要有高度的靈敏性，保持沉著、冷靜有效的工作態(tài)度。在最短時間內(nèi)明確診斷，并且預(yù)見性的發(fā)現(xiàn)可能的問題。動態(tài)觀察患者，機(jī)動下達(dá)執(zhí)行相關(guān)的醫(yī)囑，對不能明確的問題及時請示?？漆t(yī)生會診，求得技術(shù)幫助。

3.3 掌握高危胸痛流程 通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、講座、PPD放映、外出參加學(xué)習(xí)班等多種形式，讓所有急診值班人員全面掌握相關(guān)的胸痛流程，且給予定期的考核。通過掌握流程的管理，使患者最短時間內(nèi)得到合理有效的救治，挽救患者的生命［3］。

3.4 以患者為中心、強化醫(yī)院內(nèi)部的服務(wù)意識 患者的交接和檢查，急診科值班人員應(yīng)按照危重癥轉(zhuǎn)診流程，派出急救人員，及時安全的護(hù)送患者到達(dá)相關(guān)科室，避免患者等待時間較長。以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式，讓醫(yī)護(hù)人員提前評估患者的準(zhǔn)備時間和到達(dá)相關(guān)科室的時間。規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，提前和相關(guān)科室聯(lián)系，如影像中心、彩超室、化驗室等。讓醫(yī)務(wù)人員以患者為中心，以患者所需的檢查為核心，事先評估，做好前饋控制。

3.5 加強高危胸痛的宣傳 本院急診和住院病區(qū)距離較遠(yuǎn)，同時輔助檢查科室分散，部分患者對本院不熟悉就診流程，導(dǎo)致辦理手續(xù)時來回2～3次。本院服務(wù)多數(shù)為農(nóng)村患者，醫(yī)療知識缺乏，溝通理解能力差，只是關(guān)注癥狀緩解，對疾病的危險性認(rèn)識不足，對醫(yī)師的醫(yī)囑不愿意或不配合執(zhí)行。所以積極、耐心的知識宣傳，制作宣傳手冊，對部分患者及家屬認(rèn)識的提高有積極幫助。

3.6 重視預(yù)檢分診工作 急診科預(yù)檢分診是在患者到達(dá)急診科時快速予以分類的過程，預(yù)檢分診無疑是患者到達(dá)醫(yī)院急診后面臨的第一步且是最重要的一步，并在一定程度上影響患者的預(yù)后［4］。提高就診分診護(hù)士的準(zhǔn)入資格，建立健全相關(guān)的分診制度執(zhí)行、考核、培訓(xùn)。鑒于胸痛的特殊性和嚴(yán)重性，認(rèn)真填寫護(hù)理記錄單，如到達(dá)醫(yī)院時間、方式、是否服藥、既往病史、疼痛特點、伴隨癥狀、生命體征等均應(yīng)有反映，盡快完善首次12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，快速進(jìn)入綠色通道，給予積極的醫(yī)療干預(yù)。同時排除高危胸痛患者普通候診，進(jìn)一步明確病因［5］。

4 總結(jié)

目前針對基礎(chǔ)醫(yī)療資源的不足及技術(shù)水平的差異，本科依托三甲醫(yī)院的集團(tuán)優(yōu)勢，積極聯(lián)系，成立以心臟科、急診科、影像科為主的胸痛救治團(tuán)隊，加入微信群，利用移動工具實時上傳患者的病情資料，包括心電圖、實驗室檢查結(jié)果等，提供給上一級醫(yī)院胸痛中心的專家參考，以便及時反饋，搶救患者。總之，高危胸痛患者病情急，危險性大，死亡風(fēng)險高，作為接觸高危胸痛的急診醫(yī)護(hù)人員，不僅要知識全面，技術(shù)過硬，還應(yīng)有較好的組織協(xié)調(diào)能力，耐心、穩(wěn)重取得家屬和患者的信任，對此類患者流程管理一定要規(guī)范，從而爭取時間，提高搶救的成功率。