蘭芳 王蓓 呂曉皚 杜琪威

作者單位： 310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（蘭芳 杜琪威）

310006 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（王蓓 呂曉皚）

慢性乳腺炎常見(jiàn)于非哺乳期婦女，近年來(lái)發(fā)病率明顯增高。大多數(shù)患者首發(fā)癥狀為局部單一或多發(fā)包塊，且活動(dòng)度較差，與周圍組織界限不清，易反復(fù)發(fā)作，臨床早期診斷與乳房惡性腫瘤較難鑒別。本文對(duì)慢性乳腺炎中漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）和特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（Idopathic Granulomatous mastitis，IGM）的診療進(jìn)行系統(tǒng)概述和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 慢性乳腺炎的定義

慢性乳腺炎是非哺乳期乳房的一系列臨床及病理改變的統(tǒng)稱，主要包括PCM和IGM，結(jié)核性乳腺炎和淋巴細(xì)胞性乳腺炎亦屬于其范疇，但發(fā)病率較低，臨床上較為罕見(jiàn)。臨床以乳房結(jié)塊，堅(jiān)硬不消，皮色不變，反復(fù)發(fā)作為特征，俗稱“僵塊”。此病一般不易化膿、破潰，也不易消散，但當(dāng)患者抵抗力降低時(shí)，原病灶亦可再次急性發(fā)作，導(dǎo)致釀膿，而使病情經(jīng)久不愈。該疾病起病速度慢，不易痊愈、病程長(zhǎng)，疾病反復(fù)等特征，好發(fā)于＜40歲女性［1］，各類亞型慢性乳腺炎患者均可出現(xiàn)痛性乳房腫塊并伴皮膚增厚及腋窩淋巴結(jié)腫大，但全身癥狀常并不明顯，主要鑒別在于病理學(xué)特征。

2 慢性乳腺炎的發(fā)病原因

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)慢性乳腺炎發(fā)病原因進(jìn)行了大量研究，但其確切發(fā)病原因仍不明確，研究證實(shí)，外傷、先天性乳頭發(fā)育不良、吸煙與慢性乳腺炎發(fā)病密切相關(guān)［2］，畸形乳頭會(huì)成為細(xì)菌生長(zhǎng)駐地，細(xì)菌滋生后可導(dǎo)致局部出現(xiàn)大量粉刺樣物質(zhì)，有時(shí)還會(huì)伴有異味。Liu Y等［3］研究發(fā)現(xiàn)PCM患者組織有較高水平的IL-6，而無(wú)乳頭回縮的患者其體內(nèi)的IL-6表達(dá)量較低。有學(xué)者認(rèn)為自身免疫性因素參與慢性乳腺炎的病理過(guò)程，劉瑾琨等［4］研究證實(shí)慢性乳腺炎發(fā)病與自身免疫功能存在相關(guān)性，主要表現(xiàn)為T細(xì)胞亞群中CD8細(xì)胞比例顯著升高，CD4/CD8比例明顯降低（P＜0.05）。但夏亞茹等［5］研究表明慢性乳腺炎與T細(xì)胞水平下降相關(guān)，以CD8細(xì)胞下降為主。國(guó)外有學(xué)者［6］檢測(cè)8例慢性乳腺炎患者外周血ANA、抗ds-DNA抗體水平，發(fā)現(xiàn)2例患者ANA、抗ds-DNA水平升高。許銳等［7］對(duì)78例慢性乳腺炎患者進(jìn)行外周血ANA、AHA進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果為ANA陽(yáng)性率64.10%，AHA陽(yáng)性率36.0%，表明慢性乳腺炎的發(fā)病與自身免疫異常高度相關(guān)。PCM病變通常以乳管為中心，與乳管內(nèi)乳汁滯留、分泌物和角化上皮逆向外溢至小葉間質(zhì)，致厭氧菌感染，與局部炎癥反應(yīng)、超敏反應(yīng)有關(guān)。這類組織病變會(huì)伴有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，故被命名為PCM。有研究報(bào)道PCM與泌乳素升高也存在相關(guān)性［8］。GLM的主要病理特點(diǎn)為非干酪性肉芽腫，以乳腺小葉為中心，炎癥主要分布在乳腺小葉四周及肉芽腫中。其可能發(fā)病原因有局部刺激、微生物感染、吸煙、α1-抗胰蛋白酶缺乏有關(guān)［9］，但部分研究報(bào)道稱其發(fā)病與自身免疫異常密切相關(guān)。Nikolaev A等［10］認(rèn)為GLM與泌乳素升高直接相關(guān)，而引起泌乳素升高的因素有顱內(nèi)腫瘤、口服避孕藥及抗精神病藥物等。

3 慢性乳腺炎的疾病診斷及鑒別診斷

3.1 臨床表現(xiàn) 慢性乳腺炎的臨床表現(xiàn)多樣缺乏特異性，常見(jiàn)表現(xiàn)為乳房痛性或無(wú)痛性腫塊、乳頭溢液乳房膿腫、瘺管形成等，可伴皮膚增厚、腋窩淋巴結(jié)腫大。PCM常以乳頭長(zhǎng)時(shí)間溢液為首發(fā)癥狀，部分患者可伴有乳頭內(nèi)陷和乳暈區(qū)段深部腫塊。發(fā)病早期常表現(xiàn)為乳頭紅腫、脹痛，這可能是由乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張所致，但常無(wú)全身伴隨癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可顯示輕微異常。該病發(fā)展至后期可出現(xiàn)導(dǎo)管四周炎性反應(yīng)和小灶性脂肪壞死，反復(fù)發(fā)作后還易形成瘺管。與PCM比較，GLM缺少特異性臨床表現(xiàn)，主要癥狀為乳房腫塊，但腫塊與周圍組織粘連嚴(yán)重，活動(dòng)度較差，常易與乳腺癌相混淆。該病好發(fā)于育齡女性，尤其是口服避孕藥和近期有分娩哺乳史的婦女，且病程較短，常為單側(cè)乳房發(fā)病，可伴有局部淋巴結(jié)腫大，若治療不及時(shí)則會(huì)反復(fù)發(fā)作，可合并潰瘍、無(wú)菌性膿腫、瘺管形成［11-12］。部分患者可伴有結(jié)節(jié)性紅斑和關(guān)節(jié)炎［13］。有學(xué)者報(bào)道，激素沖擊可緩解慢性肉芽腫性乳腺炎患者的臨床癥狀，使乳房腫塊縮小或消失，但無(wú)法緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，這考慮與免疫異常有關(guān)［14］。An JK等［15］曾報(bào)道2例慢性乳腺炎患者，癥狀緩解后通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)乳腺惡性腫瘤，這表明隨訪對(duì)于慢性乳腺炎患者而言意義重大。

3.2 檢查及影像特征 （1）超聲檢查：超聲主要用于有可觸及乳房腫塊的患者的初始評(píng)估，是常規(guī)的乳房檢查項(xiàng)目之一。慢性乳腺炎主要的超聲特征為：病灶位置乳腺組織回聲雜亂，為不均勻低回聲影，邊界不清，乳管擴(kuò)張，或?yàn)檫吔缜寤虿磺宓牡突芈晥F(tuán)塊，后方回聲明顯增強(qiáng)或陰影。除此之外可見(jiàn)四周皮膚增厚、皮下條索樣液性暗區(qū)及廣泛的實(shí)質(zhì)性水腫。通過(guò)對(duì)慢性乳腺炎患者的局部腫塊行CDFI檢查發(fā)現(xiàn)局部血流信號(hào)特點(diǎn)與乳腺癌類似［16］。（2）乳腺鉬靶：鉬靶可以清晰顯示乳腺組織非均勻性密度增高以及邊界不清的不規(guī)則腫塊［17］，但并不適用于慢性乳腺炎患者，且在發(fā)病早期時(shí)，乳腺學(xué)改變并不明顯，早期確診難度較大，因此臨床參考價(jià)值十分有限。（3）核磁共振成像（MRI）：MRI可以較好顯示乳腺腫塊的位置、大小及密度，具有較高的敏感性和特異性，可作為疑似肉芽腫性乳腺炎的補(bǔ)充診斷方法用于排除炎性乳癌，但對(duì)于其他病理類型的乳腺炎診斷價(jià)值有限，相關(guān)報(bào)道較少，故MRI較少作為首先檢查手段［18］。MRI還有助于發(fā)現(xiàn)由于乳腺實(shí)質(zhì)水腫導(dǎo)致超聲和鉬靶不能顯現(xiàn)的病灶。最常見(jiàn)的磁共振表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的單獨(dú)存在或多個(gè)融合的大小不等的膿腫，外周顯著增強(qiáng)，若伴隨強(qiáng)度改變，則表明外周組織有炎性水腫，而在有些情況下，直徑僅有幾毫米的環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)，可能是微膿腫的表現(xiàn)。（4）乳腺導(dǎo)管鏡：若患者乳房局部無(wú)明顯腫物，但乳頭溢液明顯，可采取乳腺導(dǎo)管鏡檢查以明確乳腺導(dǎo)管是否通暢，導(dǎo)管內(nèi)是否存存在腫塊，管壁是否存在炎性反應(yīng)。這種檢查手段屬于一種新型檢查手段，可以清晰顯示局部組織有無(wú)病變，但需把握好臨床適應(yīng)證。

3.3 病理學(xué)特征 慢性乳腺炎臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)檢查。目前臨床上常用的組織標(biāo)本獲取方式包括細(xì)針穿刺、空心針穿刺和手術(shù)切除活檢，其中細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可以區(qū)分慢性乳腺炎和乳腺癌，但診斷的準(zhǔn)確性低于空心針穿刺，因此有學(xué)者［19］推薦將空心針穿刺作為獲取組織病理的首選。PCM病變主要位于乳頭下，以乳管為中心，早期主要表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管上皮增生，脂質(zhì)滲出聚集在導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)致導(dǎo)管周圍組織纖維化，伴有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。后期可見(jiàn)導(dǎo)管周圍灶狀脂肪壞死，可有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。IGM的病理特征為以乳腺小葉為中心的非干酪性肉芽腫形成，伴有上皮組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，多有微膿腫形成和脂肪壞死［20］。

4 慢性乳腺炎的治療

目前對(duì)于慢性乳腺炎的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，不同類別的慢性乳腺炎治療方式不同，建議在治療前，先進(jìn)行病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)于病程短、病變局限的患者，可在排除惡性因素后，開展非手術(shù)治療。若合并感染則同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的抗感染治療。有學(xué)者［21］認(rèn)為激素治療和免疫抑制劑治療是慢性乳腺炎的基本治療方法，但可能會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)于乳房單一腫塊及藥物治療效果較差的患者，宜優(yōu)先選擇手術(shù)切除。

藥物治療主要包括抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及中醫(yī)中藥等，部分慢性乳腺炎患者經(jīng)抗生素治療后臨床癥狀無(wú)明顯改善，效果不明顯，而IGM對(duì)三聯(lián)抗結(jié)核藥物較為敏感［22］。IGM的治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，若同時(shí)合并有急性感染，則需聯(lián)合抗生素治療。對(duì)腫塊型IGM可選用糖皮質(zhì)激素治療，但需注意劑量和應(yīng)用時(shí)間，治療不當(dāng)可能導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散。中醫(yī)藥對(duì)慢性乳腺炎的治療有一定作用，慢性乳腺炎急性期多大量使用抗生素及清熱解毒藥，此時(shí)熱毒雖退，余邪未凈，致使氣血凝滯，且過(guò)用寒涼藥物，損傷脾胃，致脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，經(jīng)脈受阻，氣血失和，血凝邪聚，兩者交結(jié)于乳中而致本病。根據(jù)病因病機(jī)，結(jié)合乳房的生理特點(diǎn)，以溫陽(yáng)消腫、化瘀散結(jié)、疏通乳絡(luò)為治則。鐘馨等［23］認(rèn)為慢性乳腺炎的治療應(yīng)以中西醫(yī)結(jié)合治療為主，中藥內(nèi)服與外敷相結(jié)合，并配以消炎、抗感染藥物治療，臨床效果較好。治療過(guò)程中應(yīng)注意內(nèi)外結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合，總體遵循未潰偏內(nèi)治，已潰偏外治的原則。

對(duì)于病程長(zhǎng)、病變范圍大，經(jīng)藥物治療后無(wú)效病患，則需要接受手術(shù)治療。手術(shù)治療包括膿腫切開引流、腫塊切除活檢、部分乳腺切除、乳房切除重建、微創(chuàng)切除等。由于慢性乳腺炎的引致原因多，病情反復(fù)，因此在手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)種類選擇上，也應(yīng)注意，避免在急性炎癥期手術(shù)。術(shù)前行激素沖擊治療縮小腫塊可明顯降低復(fù)發(fā)率，術(shù)中應(yīng)把握好組織切除的范圍，既要完整切除病變組織又應(yīng)盡可能保留正常組織。研究發(fā)現(xiàn)行乳房部分切除后患者治愈率達(dá)79%，但鑒于仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故不宜早期行乳房重建。膿腫切開引流，且反復(fù)切開，長(zhǎng)期換藥，經(jīng)久不愈，是造成心理創(chuàng)傷的一個(gè)重要因素。創(chuàng)面外應(yīng)采取電凝止血術(shù)，盡可能不直接縫扎創(chuàng)口，以避免異物反應(yīng)。積極引流，開展負(fù)壓吸引，完成加壓包扎，并在術(shù)后短期內(nèi)使用腎上腺皮質(zhì)激素，以提升治愈率。微創(chuàng)手術(shù)是外科手術(shù)發(fā)展的大趨勢(shì)，這種手術(shù)方式既可以減少對(duì)正常組織的創(chuàng)傷，又可以有效切除病變組織，操作方便，故越來(lái)越多的慢性乳腺炎患者選擇應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)在超聲引導(dǎo)下，應(yīng)用電刀和負(fù)壓吸引切除病灶實(shí)質(zhì)部分并吸出所有膿液。對(duì)于炎性包塊和膿腫周圍組織宜行多次旋切完整切除病變組織。隨后取出病理組織，并復(fù)查超聲，確定局部無(wú)殘留病變組織后用無(wú)菌敷料加壓包扎術(shù)區(qū)，術(shù)后應(yīng)用抗生素治療。

綜上所述，慢性乳腺炎的傳統(tǒng)治療方式包括藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療包括抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及中醫(yī)中藥等，其中以中醫(yī)內(nèi)服、外敷治療配合西藥治療是當(dāng)前的主流治療方式。手術(shù)治療包括膿腫切開引流、腫塊切除活檢、部分乳腺切除、乳房切除重建和微創(chuàng)切除，其中微創(chuàng)切除既可以減少對(duì)正常組織的創(chuàng)傷，又可以有效切除病變組織，操作方便，故為廣大患者的所接受。