黃立毅 黃引紅 刑滔 何永軍

作者單位：321000 浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院

椎間盤源性腰痛（DLBP）作為臨床常見腰椎間盤退行性疾病，即為化學(xué)介導(dǎo)的椎間盤源性疼痛，諸多學(xué)者認(rèn)為其與腰椎間盤發(fā)育和組織結(jié)構(gòu)特性、髓核組織退變、外層纖維環(huán)破裂與肉芽組織長(zhǎng)入、椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布異常等因素有關(guān)［1］。目前，臨床上診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)為椎間盤造影中疼痛誘發(fā)試驗(yàn)［2］。近年來，也有學(xué)者提出椎間盤封閉確診本病，其診斷價(jià)值可能優(yōu)于椎間盤造影［3］。而對(duì)于本病治療而言，方法較多，包括保守治療、開放手術(shù)和微創(chuàng)治療，臨床應(yīng)用及療效不盡相同。本文主要立足于本病治療角度，深入探索腰椎間盤突出癥源性腰痛治療進(jìn)展綜述如下。

1 保守治療

1.1 藥物治療 藥物治療包括肌肉松弛劑、抗抑郁藥、外周與中樞性鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥藥等，能明顯緩解臨床癥狀。有報(bào)道稱藥物治療DLBP屬于對(duì)癥治療，對(duì)產(chǎn)生疼痛的椎間盤本身無明顯作用，故療效欠佳［4］。

1.2 椎間盤內(nèi)類固醇激素注射 椎間盤內(nèi)類固醇激素注射能促使椎間盤內(nèi)炎癥反應(yīng)受抑，誘導(dǎo)椎間盤退變，進(jìn)一步穩(wěn)定脊柱節(jié)段，最終改善患者臨床癥狀。Zhai J等［5］認(rèn)為一旦切除痛性椎間盤，建立一個(gè)閉合神經(jīng)反饋環(huán)，會(huì)將疼痛感覺神經(jīng)切斷，無法有效減輕疼痛，應(yīng)行椎間盤內(nèi)激素治療，經(jīng)抑制產(chǎn)生疼痛的炎性因子，可緩解癥狀。葉建輝等［6］報(bào)道DLBP患者接受腰椎間盤內(nèi)注射激素類藥物治療后3、6、12個(gè)月，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）與視覺模擬評(píng)分（VAS）均顯著低于治療前，但隨訪12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率較高，證實(shí)椎間盤內(nèi)類固醇激素注射治療DLBP短期療效確切。

1.3 椎間盤內(nèi)電熱治療 椎間盤內(nèi)電熱治療適應(yīng)證包括保守治療無效、慢性持續(xù)性腰痛≥6個(gè)月、直腿抬高試驗(yàn)呈陰性、MR檢查顯示椎間盤內(nèi)有高信號(hào)區(qū)并無脊髓受壓表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)體檢無明顯異常、病變節(jié)段椎間盤造影所致典型下腰痛及相鄰節(jié)段誘發(fā)痛實(shí)驗(yàn)呈陰性。椎間盤內(nèi)電熱治療通過局部熱療刺激已存在裂隙的纖維環(huán)組織，引起膠原纖維收縮塑形，最終確保撕裂處有效愈合；經(jīng)加熱刺激椎間盤內(nèi)炎癥因子、降解酶及痛覺神經(jīng)末梢（分布于纖維環(huán)外層），誘導(dǎo)其均被滅活，最終促使化學(xué)性致痛因素得到有效去除，疼痛信號(hào)接收與傳遞失效；同時(shí)，基于深部熱療作用下能調(diào)節(jié)患者椎管內(nèi)微循環(huán)［7］。但椎間盤內(nèi)電熱治療會(huì)引起感覺缺失和麻木、根性疼痛，其發(fā)生率達(dá)15%左右［8］。

1.4 神經(jīng)根阻滯 針對(duì)不愿接受侵襲性較強(qiáng)治療措施的DLBP患者，神經(jīng)根阻滯仍不失為一種有效緩解患者臨床癥狀的方法。任國(guó)玲等［9］報(bào)道108例DLBP患者在偏振光照射治療基礎(chǔ)上行椎旁神經(jīng)阻滯治療，總有效率達(dá)99.08%。

1.5 手法、物理因子治療 DLBP患者腰痛初期，行手法、物理因子治療尤為重要。應(yīng)用最為廣泛的是脊柱核心穩(wěn)定性訓(xùn)練。該訓(xùn)練包括臥位單腿挺髖訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、側(cè)臥舉控腿訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、多裂肌訓(xùn)練等，能有效改善DLBP患者ODI指數(shù)，使其疼痛向腰部集中并盡可能地減小，彌補(bǔ)核心肌群體系中薄弱肌力，促進(jìn)損傷纖維環(huán)修復(fù)，調(diào)節(jié)椎間盤內(nèi)的靜態(tài)流體力學(xué)，抑制疼痛或緩解肌肉緊張［10］。而物理因子治療包括牽引療法、綜合溫?zé)岑煼?、超聲波療法等。綜合溫?zé)岑煼ň哂谐凉裆?、舒筋活血、調(diào)節(jié)微循環(huán)等作用，能有效緩解DLBP患者腰背肌肉痙攣及肌肉疼痛；而超聲波穿透性較深，經(jīng)機(jī)械振動(dòng)刺激深部組織，結(jié)合自身理化、溫?zé)?、機(jī)械等作用，聯(lián)合刃針或藥物透入治療，能改善DLBP患者組織微循環(huán)，加速組織內(nèi)氧化還原反應(yīng)，緩解疼痛。

2 開放性手術(shù)治療

2.1 椎間融合術(shù) 椎間融合術(shù)已成為治療椎間盤源性下腰痛的關(guān)鍵手段，主要術(shù)式包括后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）、經(jīng)椎間孔椎間盤融合術(shù)（TLIF）、前路腰椎椎體間融合術(shù)（ALIF）及360°融合術(shù)（360 degree fusion），此四種術(shù)式臨床應(yīng)用及效果不盡相同。（1）PLIF手術(shù)最早由Cloward提出，主要對(duì)后方結(jié)構(gòu)予以徹底減壓，促使腰椎生理前凸、椎間高度早期恢復(fù)，與腰椎生物力學(xué)原則相符，能維持椎間良好縱向支撐，融合率較高［11］。但PLIF手術(shù)需經(jīng)椎管行Cage放置，并需切除椎板經(jīng)椎管入路，故易誘發(fā)神經(jīng)根損傷、椎體間隙感染、術(shù)后根性疼痛、椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥，同時(shí)椎板切除后易引起硬脊膜外粘連，誘發(fā)神經(jīng)壓迫，嚴(yán)重情況下需再次予以手術(shù)。（2）TLIF技術(shù)經(jīng)椎間孔行椎間盤融合術(shù)，最早源自于1997年，由Harms等提出，通過單側(cè)椎間孔將椎間盤組織摘除，并行植骨或Cage植入，無須進(jìn)入椎管并牽拉神經(jīng)根，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，神經(jīng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。但涉及椎管內(nèi)壓迫癥時(shí)，該術(shù)式無法解決［12］。近年來，伴隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)及脊柱內(nèi)固定裝置及內(nèi)置物的不斷發(fā)展，該術(shù)式可經(jīng)皮膚小切口進(jìn)行椎間融合，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。（3）ALIF經(jīng)椎前入路，有報(bào)道稱DLBP須經(jīng)前路椎間融合方可緩解或預(yù)防殘存椎間盤損傷所致腰痛癥狀［13］。該術(shù)式將部分前縱韌帶切除，能切除大部分椎間盤纖維環(huán)；植骨接觸面積較大，可改善椎間高度及腰椎前凸；通過椎間孔擴(kuò)大調(diào)節(jié)神經(jīng)根壓力，可規(guī)避硬膜外瘢痕；不剝離背側(cè)神經(jīng)根，術(shù)后根性疼痛并發(fā)癥發(fā)生率低［14］。但ALIF神經(jīng)根管減壓不徹底，存在潛在血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，易引起腹腔大血管、腸道及交感神經(jīng)叢、骶前神經(jīng)損傷，術(shù)后易發(fā)椎間高度丟失、神經(jīng)根管狹窄、椎間融合器下沉、植骨塌陷等并發(fā)癥［15］。（4）360°融合術(shù)治療DLBP的相關(guān)報(bào)道較少。郭德斌［16］通過采用后路360°植骨融合內(nèi)固定治療50例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者，全部病例隨訪半年，結(jié)果顯示，融合率達(dá)96%。該術(shù)式雖具有較高的融合率，但基于生物力學(xué)原因，融合鄰近節(jié)段易出現(xiàn)退變加速，存在椎管狹窄、節(jié)段性失穩(wěn)、椎間盤退變、椎間小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等病變，其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

2.2 動(dòng)力穩(wěn)定裝置 有報(bào)道稱脊柱融合術(shù)后仍存在鄰近節(jié)段退變等問題，保持相對(duì)穩(wěn)定的活動(dòng)節(jié)段在疼痛控制中也同樣至關(guān)重要，其中動(dòng)力穩(wěn)定裝置作用突出［17］。動(dòng)力穩(wěn)定裝置主要通過植入物構(gòu)成腰椎負(fù)載模式，維持節(jié)段活動(dòng)度（非融合），承受部分退變椎間盤載荷，若恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)和負(fù)重形式后，非嚴(yán)重退變椎間盤可自行修復(fù)。目前，動(dòng)力穩(wěn)定系統(tǒng)主要包括4種，即椎弓根固定的半堅(jiān)強(qiáng)固定裝置、棘突間韌帶裝置、椎弓根固定的韌帶裝置、棘突間牽引裝置，均屬于后路裝置，國(guó)外應(yīng)用廣泛。其中，棘突間韌帶裝置以誘導(dǎo)過多伸展運(yùn)動(dòng)消除、誘導(dǎo)后方纖維環(huán)減負(fù)為目的，但現(xiàn)階段尚無其治療DLBP的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；椎弓根固定的韌帶裝置韌帶假體取非彈性帶，通過非彈性帶連接2枚椎弓根螺釘，于前凸位置植入運(yùn)動(dòng)節(jié)段，從而調(diào)控腰椎屈曲，使其處于正常范圍內(nèi)，與傳統(tǒng)治療方法比較，術(shù)后2年翻修率較高［18］。而半堅(jiān)強(qiáng)固定裝置通過連接桿形狀改變而維護(hù)固定節(jié)段一定活動(dòng)度，相關(guān)研究尚處于初步實(shí)驗(yàn)階段，臨床上未正式應(yīng)用。

2.3 人工椎間盤置換術(shù) 人工椎間盤置換術(shù)作為近年發(fā)展的一項(xiàng)手術(shù)技術(shù)，對(duì)脊柱活動(dòng)度及椎間隙高度具有一定保護(hù)作用，能規(guī)避融合術(shù)并發(fā)癥，將存在炎癥或損傷的退變椎間盤消除，從而去除退變椎間盤所致炎癥物質(zhì)，誘導(dǎo)椎間隙高度重建及椎間孔面積擴(kuò)大，穩(wěn)定腰椎，緩解疼痛［19］。常用人工椎間盤植入物包括SB ChariteⅢ型假體、ProdiscⅡ型假體。彭寶淦［20］報(bào)道SB-ChariteⅢ型人工椎間盤置換術(shù)能有效改善DLBP患者VAS及ODS評(píng)分，提高患者滿意率。但腰椎人工椎間盤置換術(shù)存在一些并發(fā)癥，包括假體松動(dòng)、沉陷及碎裂、腹壁血腫、神經(jīng)損傷、髂血管損傷及栓塞、異位骨化、輸尿管損傷等，骨質(zhì)疏松、脊椎不穩(wěn)、椎管狹窄等患者并不適用。有研究表明，與椎間融合術(shù)比較，人工椎間盤置換術(shù)更符合人體生理結(jié)構(gòu)及要求，可維持脊柱活動(dòng)度及高度，但其適應(yīng)證較窄［21］。

3 微創(chuàng)手術(shù)治療

3.1 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術(shù) 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術(shù)（PLD）是近20年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，是介于保守治療與椎間融合術(shù)間的一類治療方法，由于該術(shù)式不主張直接對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行處理，未侵入椎管，與傳統(tǒng)腰椎間盤摘除手術(shù)比較，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，住院時(shí)間短［22］。但有學(xué)者認(rèn)為此術(shù)式適應(yīng)于輕度髓核突出及纖維環(huán)未完全穿破的椎間盤源性腰痛者［23］。1985年Surgical Dynamics公司與美國(guó)放射科醫(yī)生Onik研發(fā)了氣動(dòng)式自動(dòng)摘除器以來，PLD被改進(jìn)為自動(dòng)式經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)（APLD），性能優(yōu)越，操作便捷，主要通過將部分髓核切割、吸出，誘導(dǎo)椎間盤內(nèi)壓力下降，從而緩解椎間盤痛覺感受器刺激。但該術(shù)式術(shù)中并未將椎間盤突出部切除，減壓效果不確切，僅適應(yīng)較小突出或椎間隙變窄前期，故臨床應(yīng)用受限。

3.2 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù) 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（PLDD）作為在經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新型技術(shù)。該術(shù)式主要利用激光光脈沖氣化燒灼、汽化切割、凝固髓核組織，降低突出椎間盤壓力，預(yù)防或緩解椎間盤組織及纖維環(huán)回縮刺激神經(jīng)根及脊髓。PLDD治療DLBP具有出血量少、創(chuàng)傷少、痛苦輕微、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，并可最大限度維持脊柱穩(wěn)定性。但該術(shù)式臨床應(yīng)用時(shí)間較短，適應(yīng)證較窄，目前關(guān)于其激光輻射汽化是否會(huì)誘發(fā)周圍組織熱損傷并發(fā)癥，尚需今后研究證實(shí)［24］。

3.3 顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù) 顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（MED）作為目前脊柱外科領(lǐng)域一項(xiàng)新微創(chuàng)手術(shù)，與既往經(jīng)皮穿刺椎間盤鏡不同，是內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開放椎間盤摘除技術(shù)的有機(jī)結(jié)合。MED內(nèi)窺鏡手術(shù)經(jīng)后方入路，基于影像監(jiān)視系統(tǒng)放大作用下，術(shù)者對(duì)各種組織能清晰辨別，并明確神經(jīng)根、硬膜囊、突出椎間盤三者間的關(guān)系，利于神經(jīng)根壓迫解除及神經(jīng)根與硬膜囊損傷預(yù)防，實(shí)現(xiàn)徹底止血。此術(shù)式切口長(zhǎng)約1.60～1.80cm，椎板下緣少量咬除，通過椎板間隙擴(kuò)大下留取并維護(hù)脊柱中后柱結(jié)構(gòu)，基本對(duì)術(shù)后下腰椎穩(wěn)定性不影響，較大程度上能降低下腰痛等并發(fā)癥。陶偉偉等［25］通過對(duì)腰椎椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)并行手術(shù)治療患者23例進(jìn)行系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)MED治療后JOA優(yōu)良率為91.30%，術(shù)中出血量較低，術(shù)后VAS評(píng)分均明顯改善。

3.4 臭氧髓核溶解術(shù) 臭氧髓核溶解術(shù)，即椎間盤內(nèi)臭氧治療。目前，國(guó)外有資料顯示，臭氧髓核溶解術(shù)治療DLBP有效率達(dá) 66%～86%。朱靜［26］報(bào)道C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融聯(lián)合臭氧髓核溶解治療55例DLBP患者，VAS評(píng)分由術(shù)前7.5分降至術(shù)后0.8分，其中3例術(shù)后半年內(nèi)再次出現(xiàn)疼痛，VAS評(píng)分6分，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，證實(shí)射頻消融聯(lián)合臭氧髓核溶解治療DLBP療效穩(wěn)定可靠。但該術(shù)式操作須熟練精細(xì)，自安全三角入路，預(yù)防繼發(fā)椎間盤感染、神經(jīng)根損傷，雖近期效果良好，但尚缺乏遠(yuǎn)期療效隨訪報(bào)道。

3.5 椎間盤內(nèi)射頻熱凝術(shù) 椎間盤內(nèi)射頻熱凝術(shù)作為一種新型微創(chuàng)手術(shù)，主要包括椎間盤內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)（IDET）、（低溫等離子）射頻消融髓核成形術(shù)，旨在經(jīng)射頻熱凝促使盤壁膠原纖維收縮、變韌，閉合破裂或撕裂處，從而燒灼病變處神經(jīng)末梢，降低其敏感性，阻斷疼痛傳入信號(hào)，最終改善臨床癥狀。兩種術(shù)式創(chuàng)傷性均較低，術(shù)后恢復(fù)快，相對(duì)安全。楊建輝等［27］報(bào)道60例慢性DLBP患者接受椎間盤纖維環(huán)射頻電熱成形術(shù)治療后，患者VAS評(píng)分明顯降低，疼痛減輕，功能狀態(tài)明顯改善，Oswestry功能指數(shù)評(píng)定優(yōu)良率＞75%，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，證實(shí)椎間盤纖維環(huán)射頻電熱成形術(shù)能促使損傷椎間盤發(fā)生再塑形，修復(fù)損傷椎間盤，緩解患者疼痛，改善其功能狀態(tài)，安全性較好。但該術(shù)式并不適用于多節(jié)段椎間盤退變、椎間盤狹窄者，激光溫度調(diào)控難度較大，炎癥及周圍組織損傷時(shí)有發(fā)生［28］。

3.6 其他手術(shù) 微創(chuàng)手術(shù)還包括椎間盤造影術(shù)、冷凍治療、關(guān)節(jié)鏡下椎間盤切除術(shù)、細(xì)胞移植與基因治療等。其中，椎間盤造影術(shù)是目前診斷DLBP的關(guān)鍵手段，特異性、敏感性均較高。關(guān)節(jié)鏡下椎間盤切除術(shù)是自經(jīng)皮穿刺基礎(chǔ)上延伸而來的新型技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但會(huì)誘發(fā)神經(jīng)根、腸管、血管損傷，引起髂腰部血腫、椎間盤炎等并發(fā)癥，急性及單純性腰椎間盤突出癥較為適用［30］。有研究證明，基因片段植入術(shù)能提高椎間盤內(nèi)蛋白多糖合成，改善椎間盤退變［33］。

4 展望

目前，椎間盤源性疼痛病理機(jī)制尚未完全清楚，大部分患者保守治療起效較慢，DLBP復(fù)發(fā)率高，故其臨床應(yīng)用受限。而微創(chuàng)手術(shù)雖可取得一定療效，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，但適應(yīng)證較窄，能否完全取代傳統(tǒng)術(shù)式尚需今后長(zhǎng)期隨訪研究。而開放性手術(shù)方法多樣，長(zhǎng)期隨訪總結(jié)證實(shí)椎間融合術(shù)療效確切，仍為現(xiàn)階段治療DLBP的金標(biāo)準(zhǔn)。伴隨著對(duì)DLBP相關(guān)解剖及發(fā)病機(jī)制的不斷深入認(rèn)識(shí)及分子生物學(xué)等技術(shù)的不斷發(fā)展，基因治療逐漸顯示出較強(qiáng)的特異性，將成為今后臨床研究熱點(diǎn)。