李娜 陶峰 張齊 曹林峰 顧超

NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床指南明確指出，術(shù)前盡可能明確病理及分期將有助于選擇治療方案［1］。目前臨床上認(rèn)為，對(duì)于CT上短徑＞1cm的胸內(nèi)淋巴結(jié)，需進(jìn)行病理評(píng)估，方法包括縱隔鏡、縱隔切開(kāi)術(shù)、支氣管內(nèi)鏡超聲（EBUS）引導(dǎo)下活檢、經(jīng)食管超聲（EUS）引導(dǎo)下活檢和CT引導(dǎo)下活檢。其中，縱隔鏡檢查仍是公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)［2-4］。早期對(duì)短徑＜1cm的胸內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行病理評(píng)估有助于肺癌患者選擇更合適的治療方案。本文探討標(biāo)準(zhǔn)化支氣管腔內(nèi)超聲探查并行超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）對(duì)CT胸內(nèi)淋巴結(jié)陰性的原發(fā)性肺癌臨床分期的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年4月本院經(jīng)外科手術(shù)或肺穿刺病理明確診斷原發(fā)性肺癌，并經(jīng)增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)伴有短徑＜1cm的胸內(nèi)淋巴結(jié)顯示，行標(biāo)準(zhǔn)化EBUS-TBNA獲取淋巴結(jié)組織或細(xì)胞標(biāo)本，并送病理檢查的32例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)外科術(shù)后病理檢查或CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢明確診斷為肺癌，術(shù)前增強(qiáng)CT上至少有一處胸內(nèi)淋巴結(jié)顯示，且所有胸內(nèi)淋巴結(jié)均＜1cm，為確定術(shù)前淋巴結(jié)分期。（2）年齡 ＞18歲。（3）能耐受EBUS-TBNA。（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腦、腎、肺等重要臟器功能障礙；凝血功能障礙及嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重心律失常等。其中男18例，女14例；年齡48～87歲，平均年齡（62.2±6.5）歲。病程0.2～24個(gè)月，病程平均（8.0±2.4）個(gè)月。術(shù)前均常規(guī)行胸部增強(qiáng)CT、血常規(guī)、生化分析、凝血功能及心電圖檢查。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）EBUS-TBNA操作：患者禁食禁水6h，平臥位，吸氧，心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)生命體征；2%利多卡因環(huán)甲膜穿刺并鼻部、咽部局部麻醉，先經(jīng)鼻進(jìn)普通電子支氣管鏡（Olympus 260或者290系列電子支氣管鏡），按支氣管樹(shù)順序檢查，觀察有無(wú)腔內(nèi)病變，有腔內(nèi)病變先行活檢留取病理標(biāo)本。接著退出電子支氣管鏡，更換超聲支氣管鏡（Olympus UC260FW超聲支氣管鏡），先標(biāo)準(zhǔn)化逐步探查所有胸內(nèi)淋巴結(jié)，順序?yàn)?R-2R-10R-11R-4L-2L-10L-11L-7組。探查完畢后，一旦可探及淋巴結(jié)，無(wú)論大小，均按照N3-N2-N1的順序行EBUS-TBNA，每一部位穿刺2～3次以提高陽(yáng)性率。獲取組織送病理檢查，細(xì)胞學(xué)標(biāo)本送普通病理涂片及液基檢查。（2）標(biāo)本病理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：惡性病變：無(wú)論組織標(biāo)本還是細(xì)胞標(biāo)本，找到癌細(xì)胞則明確為惡性病變。良性病變：如組織標(biāo)本可在凝血組織中見(jiàn)到明確淋巴組織或大量淋巴細(xì)胞，或細(xì)胞標(biāo)本找到較多淋巴細(xì)胞，且兩者均未找到癌細(xì)胞。診斷未明確主要分兩種情況：①組織或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本見(jiàn)異型細(xì)胞，但未明確是否癌細(xì)胞。②如組織標(biāo)本未見(jiàn)淋巴組織或大量淋巴細(xì)胞，且細(xì)胞標(biāo)本僅觀察到纖毛柱狀細(xì)胞，則認(rèn)為未穿到淋巴結(jié)，診斷未明確。病理診斷金標(biāo)準(zhǔn)：EBUS-TBNA找到癌細(xì)胞或癌組織，淋巴結(jié)病理即可明確，無(wú)需術(shù)后病理檢查確認(rèn)。但EBUSTBNA診斷為良性病變者，有可能因病變不均一，導(dǎo)致假陰性，及EBUS-TBNA未明確診斷的淋巴結(jié)，均需與術(shù)后病理比對(duì)，以完整淋巴結(jié)切除后病理仍為良性病變?yōu)樵\斷金標(biāo)準(zhǔn)。最終確定惡性病變淋巴結(jié)數(shù)=EBUS-TBNA評(píng)估為惡性的淋巴結(jié)數(shù)+EBUS-TBNA評(píng)估為非惡性病變而術(shù)后病理評(píng)估為惡性病變的淋巴結(jié)數(shù)。最終確定良性病變淋巴結(jié)數(shù)= EBUS-TBNA及術(shù)后病理均提示良性病變的淋巴結(jié)數(shù)+EBUS-TBNA未能明確診斷而術(shù)后病理明確為良性病變的淋巴結(jié)數(shù)。最終診斷未明確淋巴結(jié)數(shù)=僅有EBUS-TBNA提示非惡性病變而無(wú)術(shù)后病理的淋巴結(jié)數(shù)。EBUS-TBNA胸內(nèi)淋巴結(jié)評(píng)估的敏感性=EBUS-TBNA評(píng)估為惡性病變的淋巴結(jié)數(shù)/最終確定惡性淋巴結(jié)數(shù)。特異性=EBUSTBNA及術(shù)后病理均評(píng)估為良性病變的淋巴結(jié)數(shù)/最終良性淋巴結(jié)數(shù)。準(zhǔn)確率=（EBUS-TBNA及術(shù)后病理均提示良性病變的淋巴結(jié)數(shù)+EBUS-TBNA評(píng)估為惡性病變的淋巴結(jié)數(shù)）/所有入組的淋巴結(jié)數(shù)。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=EBUS-TBNA評(píng)估為惡性病變的淋巴結(jié)中實(shí)際惡性的數(shù)目/所有EBUS-TBNA評(píng)估為惡性病變的淋巴結(jié)數(shù)（考慮病理為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，故該值實(shí)際為100%）。陰性預(yù)測(cè)值= EBUS-TBNA及術(shù)后病理均提示良性病變的淋巴結(jié)數(shù)/EBUS-TBNA評(píng)估為良性病變的淋巴結(jié)數(shù)。（3）安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)：安全，無(wú)不良反應(yīng)，安全性指標(biāo)檢查（血壓、心率、呼吸、脈搏）無(wú)異常。2級(jí)：比較安全，有輕度不良反應(yīng)，不需要做任何處理可繼續(xù)給藥，安全性指標(biāo)檢查無(wú)異常。3級(jí)：有安全性問(wèn)題，有中等程度的不良反應(yīng)，或安全性指標(biāo)檢查有輕度異常，作處理后可繼續(xù)給藥。4級(jí)：因嚴(yán)重不良反應(yīng)終止試驗(yàn)，或安全性指標(biāo)檢查明顯異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。應(yīng)用頻數(shù)分析法、單因素檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 通過(guò)對(duì)32例患者進(jìn)行EBUSTBNA檢查，共穿刺淋巴結(jié)54個(gè)，其中47個(gè)既有組織標(biāo)本又有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，7個(gè)僅有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。54個(gè)淋巴結(jié)標(biāo)本中，最終7個(gè)通過(guò)EBUS-TBNA明確為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，43個(gè)為良性淋巴結(jié)，4個(gè)淋巴結(jié)未能明確性質(zhì)。術(shù)后病理提示1個(gè)為惡性淋巴結(jié)（該淋巴結(jié)EBUS-TBNA提示良性）。54個(gè)短徑＜1cm的淋巴結(jié)樣本中，病理金標(biāo)準(zhǔn)診斷惡性淋巴結(jié)概率為14.8%，而EBUS-TBNA對(duì)于短徑＜1cm的胸內(nèi)淋巴結(jié)評(píng)估的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為87.5%、91.3%、90.7%、100%和97.7%。所有32例術(shù)前淋巴結(jié)分期N0的患者中，因EBUS-TBNA檢查改變4例患者的分期，有3例患者升級(jí)為N2，1例患者升級(jí)為N3，從而改變其治療策略。

2.2 并發(fā)癥情況 患者檢查耐受良好，無(wú)操作相關(guān)的氣胸及感染發(fā)生，術(shù)中7例患者針刺部位少量出血，經(jīng)冰生理鹽水或稀釋腎上腺素局部止血治療后即停止，未見(jiàn)其它明顯不良反應(yīng)。無(wú)任何嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肺癌患者的生存率與病理分期密切相關(guān)。準(zhǔn)確的病理分期不僅關(guān)聯(lián)預(yù)后判斷，更決定合適治療方案最重要的參考指標(biāo)。目前胸內(nèi)淋巴結(jié)的無(wú)創(chuàng)分期手段主要是CT和PET/CT，CT的判斷準(zhǔn)確性有限，PET/CT的假陽(yáng)性率偏高，無(wú)病理學(xué)診斷成為二者的致命缺陷［5］。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的是 EBUS-TBNA［6-7］，操作簡(jiǎn)單、損傷小、費(fèi)用低廉，對(duì)于確定原發(fā)性肺癌治療前分期有較高的臨床價(jià)值，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。且近年有報(bào)道EBUS-TBNA有與縱隔鏡相近的肺癌外科評(píng)估效果［8］。

增強(qiáng)CT是目前TBNA前最主要的無(wú)創(chuàng)性評(píng)估手段。一般認(rèn)為，隨著淋巴結(jié)直徑的增大，惡性概率增高［9］。臨床上常規(guī)認(rèn)為短徑＞1cm的胸內(nèi)淋巴結(jié)需要取得病理學(xué)依據(jù)評(píng)估其良惡性，目前較多關(guān)于TBNA或EBUS-TBNA的研究亦是以1cm作為入組標(biāo)準(zhǔn)［7，10］，而關(guān)于EBUS-TBNA在判別CT胸內(nèi)淋巴結(jié)陰性肺癌中的應(yīng)用研究較少。但盡管淋巴結(jié)的大小對(duì)于良惡性判別十分重要，其并不是決定淋巴結(jié)性質(zhì)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。CT上明顯增大的淋巴結(jié)最后有可能病理明確為良性，而小淋巴結(jié)卻被證明是惡性。本資料結(jié)果表明，在短徑＞1cm的胸內(nèi)淋巴結(jié)中，有14.8%最終被病理證明為惡性，而其中87.5%是可以通過(guò)EBUS-TBNA明確的。這對(duì)明確術(shù)前肺癌的病理分期以及治療方案的確定至關(guān)重要。

此外，進(jìn)一步亞組分析標(biāo)明，在CT胸內(nèi)淋巴結(jié)陰性的肺癌患者中，超聲下縱隔淋巴結(jié)顯示的概率明顯高于肺門淋巴結(jié)，且惡性淋巴結(jié)均出現(xiàn)在縱隔組中，肺門淋巴結(jié)尚未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能出現(xiàn)跳躍性的轉(zhuǎn)移，即不經(jīng)過(guò)N1而直接出現(xiàn)N2甚至N3淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移?？紤]N2、N3淋巴結(jié)對(duì)于肺癌的分期意義更為重大，建議當(dāng)患者耐受不佳時(shí)，為縮短操作時(shí)間，可以跳躍N1淋巴結(jié)，直接進(jìn)行N2-N3淋巴結(jié)EBUS-TBNA。

本資料結(jié)果表明，由于CT和PET-CT檢查不能提供病理診斷，無(wú)論影像上胸內(nèi)淋巴結(jié)明顯增大，還是僅稍有顯示，均應(yīng)盡可能的進(jìn)行氣管鏡下標(biāo)準(zhǔn)化的EBUS-TBNA術(shù)，這對(duì)于確定原發(fā)性肺癌治療前分期有較高的臨床價(jià)值，且安全性高，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。