曹靖 趙錦剛 文甲明

腎盂旁囊腫是一種靠近腎盂腎竇特殊類型的囊腫，與腎盂腎盞不相通，因其朝腎竇內(nèi)延伸，體積較小就可壓迫腎盂腎盞，繼發(fā)引起腎積水、腎結(jié)石。因此，與其它位置的腎囊腫相比，治療上應(yīng)更積極主動(dòng)。目前，治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石的方法較多，如開放手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等，但創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多、手術(shù)操作復(fù)雜、住院時(shí)間長。作者采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石取得較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年12月至2017年5月腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石的患者，其中符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)、病歷資料完整并定期隨訪的患者共11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足世界衛(wèi)生組織對(duì)腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］，年齡＞50歲，腎結(jié)石長徑＜2cm，囊腫直徑＜5cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有上尿路結(jié)石手術(shù)及盆腔手術(shù)史；腎輸尿管先天性畸形；輸尿管狹窄；術(shù)前合并尿路感染未控制；嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受手術(shù)；凝血功能障礙；膀胱攣縮。其中男7例，女4例；年齡51～76歲，平均年齡（62.3±3.7）歲。左側(cè)6例、右側(cè)5例。合并高血壓3例，糖尿病1例。囊腫大小約3.5cm×3.0cm～4.8cm×4.3cm，CT值 約 10～23HU， 平均約（14±2.1）HU；腎結(jié)石直徑約1.0～1.8cm，平均約（1.5±0.3）cm，結(jié)石CT值約690～1180HU，平均（870±140）HU，結(jié)石位于上盞5例、中盞4例、下盞2例?；紓?cè)腰背部酸脹6例，血尿2例，腎盂積水3例。本組患者術(shù)前均行CTU檢查，腎盂旁可見邊界清楚均勻低密度的類圓形影像，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，未見囊實(shí)性改變，顯影的腎盂、腎盞受壓并拉長，部分腎盞積水并伴有結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法 11例患者術(shù)前均在患側(cè)輸尿管放置F6雙J管2周。采用全身麻醉，取截石位。先采用F8/9.8輸尿管硬鏡觀察膀胱情況，拔除雙J管，向患側(cè)輸尿管置入黑泥鰍導(dǎo)絲（美國COOK），留置導(dǎo)絲并退鏡。沿導(dǎo)絲置入F12/14輸尿管軟鏡鞘（美國COOK），移除內(nèi)芯，沿?cái)U(kuò)張鞘插入Olympus電子輸尿管軟鏡直至腎盂輸尿管交界處，觀察腎盂腎盞、囊腫及結(jié)石情況。腎盂腎盞黏膜淡藍(lán)色半透明凸起處為腎盂旁囊腫的位置，插入200μm光纖，功率3.0J/10Hz，在囊壁菲薄凸起最明顯的無血管處切開1～2cm開窗引流，使囊腔和腎盂相通，勿損傷腎實(shí)質(zhì)和腎盂腎盞黏膜血管。同期用鈥激光治療腎結(jié)石，取石網(wǎng)籃取出碎石。術(shù)后留置F6雙J管，其近端放置于囊腫內(nèi)以便充分引流。術(shù)后1～3個(gè)月拔除雙J管，定期復(fù)查B超、CT。1.3 療效評(píng)估［3-4］治愈：影像學(xué)囊腫幾乎消失，腎結(jié)石已清除，腰部酸脹等癥狀消失，腎積水消失或明顯減少。好轉(zhuǎn)：影像學(xué)囊腫直徑縮?。?0%，殘留結(jié)石＜5mm，腰部酸脹等癥狀改善好轉(zhuǎn)，腎積水有所緩解或輕度腎積水。無效：影像學(xué)囊腫大小無明顯變化，殘留結(jié)石＞5mm，腰部酸脹等癥狀無改善，腎積水無緩解。

2 結(jié)果

11例手術(shù)均Ⅰ期成功完成，手術(shù)時(shí)間69～118min，平均88min，其中囊腫處理時(shí)間21～39min，平均28min，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者，無大出血、集合系統(tǒng)穿孔、尿外滲、感染性休克、腎周血腫等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后復(fù)查血肌酐正常。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，囊腫消失8例、縮小3例，無囊腫及結(jié)石復(fù)發(fā)。5例術(shù)后腰背部酸脹明顯改善，2例腎盞積水消失，1例高血壓患者血壓恢復(fù)正常。

3 討論

腎盂旁囊腫是一種特殊類型的靠近腎盂腎竇的非遺傳性腎囊性疾病，其包括起源于腎竇的囊腫為腎盂周圍囊腫，起源于腎竇外，侵入腎竇的囊腫為腎盂旁囊腫［5］。在組織學(xué)上，腎盂旁囊腫可分為尿源性和非尿源性兩種。尿源性腎盂旁囊腫是由腎實(shí)質(zhì)向腎門延伸而形成的［6］。非尿源性腎盂旁囊腫又分為漿液性和淋巴性，前者是由于腎竇血管性疾病或廢用性萎縮造成漿液滲出聚集形成，后者由于腎盂淋巴管慢性炎癥刺激，局部梗阻，淋巴管擴(kuò)張而導(dǎo)致。本病在臨床上并不多見，男女發(fā)病率無明顯差異，大多數(shù)患者年齡＞50歲。腎盂旁囊腫由于其特殊的解剖位置，早期壓迫腎盂腎盞引起腎積水或合并腎結(jié)石，可引起腰酸、腰痛、血尿、泌尿系感染及高血壓等癥狀，但也有部分患者無任何癥狀。本病主要靠影像學(xué)檢查明確診斷，B超及CT因其確診率高一般作為首選檢查方法。IVP及MRI可以進(jìn)一步明確囊腫與集合系統(tǒng)有無交通及囊液成分的預(yù)判有一定的臨床意義。

腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石目前治療方法較多，其宗旨是充分引流囊液，徹底處理結(jié)石，解除梗阻，防止復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)開放手術(shù)雖成功率高，技術(shù)成熟，但對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長，恢復(fù)慢，現(xiàn)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所替代。近年來，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)逐漸走向成熟，尚徐敏［7］等通過對(duì)11例腎囊腫合并腎結(jié)石的患者采取經(jīng)皮腎鏡手術(shù)取得良好的效果，認(rèn)為此方法是安全有效的，但對(duì)于初學(xué)者，定位和囊腫切開操作要求高，有一定風(fēng)險(xiǎn)，因在超聲定位中腎囊腫和腎積水的聲像相似，難以區(qū)分，建立手術(shù)通道相對(duì)困難，且在囊腫切開內(nèi)壁時(shí)易損傷腎蒂血管而造成大出血。因此，該術(shù)式并發(fā)癥較多，學(xué)習(xí)曲線較長。腹腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但對(duì)于術(shù)者操作要求較高，特別是在游離腎盂旁囊腫時(shí)要保護(hù)腎蒂血管，另外切除囊壁的范圍要求足夠大，以防止再次復(fù)發(fā)。近年來，輸尿管軟鏡已被公認(rèn)為治療＜2cm腎結(jié)石的一線治療方案［8-10］。作者認(rèn)為輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光Ⅰ期治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）該術(shù)式無任何切口，采用經(jīng)尿道輸尿管徑路，更符合人體自然腔道徑路，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。（2）可同期處理腎盂腎盞結(jié)石，包括腎盞憩室亦能Ⅰ期處理，簡化手術(shù)流程，縮短住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另外，雙側(cè)病變可同期處理。（3）對(duì)于有高危因素的患者如有出血傾向、重度肥胖、高齡合并基礎(chǔ)疾病、既往有手術(shù)史等有明顯的優(yōu)越性，且可以重復(fù)操作。

在輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石手術(shù)中，作者認(rèn)為：（1）術(shù)中要保持視野清晰，一旦出血將直接影響腎盂旁囊腫的探尋及結(jié)石的處理，并且增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。（2）術(shù)中準(zhǔn)確定位腎盂旁囊腫是手術(shù)的關(guān)鍵。一般較大囊腫且囊壁較薄時(shí)，可見深藍(lán)色囊壁，且與腎盂黏膜有明顯的界線，此時(shí)較易區(qū)分；當(dāng)囊壁較厚時(shí)，僅能見到類圓形囊腫向腎盂內(nèi)突起，可以增加灌注液速度和壓力，并觀察囊腫壁與腎盂波動(dòng)情況，有助于確定囊腫位置。當(dāng)囊腫較小且與腎盂關(guān)系不密切時(shí)，需在B超引導(dǎo)下行腎盂旁囊腫穿刺并注入亞甲藍(lán)溶液為術(shù)中準(zhǔn)確定位。（3）囊壁切開時(shí)必須避開腎血管。先在囊壁無血管區(qū)最薄處蠶食狀開窗，伸入鏡體檢查囊壁有無異常及新生物，必須警惕囊性腎癌，再由中心向外周弧形切開，在近腎門處囊腫切開時(shí)需要靠近背外側(cè)，避免損傷腎蒂血管。切開引流的窗口應(yīng)足夠大，使其與集合系統(tǒng)完全相通，防止再次復(fù)發(fā)。（4）術(shù)后雙J管需放置于囊腔內(nèi)，一方面可以起到支撐作用，充分引流囊液，促進(jìn)囊腫盡快縮小，另一方面雙J管可以刺激囊壁產(chǎn)生炎癥反應(yīng)致其粘連閉鎖，減少囊腫復(fù)發(fā)。一般雙J管留置時(shí)間1～3個(gè)月。

隨著輸尿管軟鏡技術(shù)逐漸成熟，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石是安全可行的，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無復(fù)發(fā)，患者更易于接受。因此，此技術(shù)值得臨床推廣應(yīng)用。