馮霞飛 謝強(qiáng)麗 趙初環(huán)

人工機(jī)械瓣膜慢性梗阻是人工瓣膜置換術(shù)后少見的晚期并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣、二尖瓣跨瓣壓差漸進(jìn)性升高，當(dāng)其合并急性功能障礙時(shí)，病情兇險(xiǎn)，應(yīng)引起重視。作者自2010年3月至2017年7月對(duì)本院收治主動(dòng)脈瓣、二尖瓣及雙瓣置換術(shù)后人工機(jī)械瓣梗阻狹窄患者27例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者27例，男7例，女20例；年齡23～69歲，平均年齡（45.38±13.46）歲。發(fā)病距首次瓣膜置換時(shí)間2.8～18.0年，平均（10.48±4.09）年。首次植入人工瓣膜時(shí)原發(fā)疾病分別為主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形伴中-重度狹窄5例、余22例均為風(fēng)濕性心瓣膜病。27例患者均為急性起病，發(fā)病至入院時(shí)間約0.2～14d，癥狀表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難23例（85.2%），頭暈乏力1例（3.7%），胸痛、心源性休克需血管活性藥物維持血壓3例（11.1%），聽診可發(fā)現(xiàn)金屬音變低鈍。就診首次血壓（111.73±20.51）/（71.65±14.24）mmHg。CT表現(xiàn)：雙肺彌漫性滲出改變共15例，占55.6%，雙肺少許滲出性共8例，占29.7%，無雙肺滲出4例，占14.7%。心電圖表現(xiàn)：表現(xiàn)為快速型房顫心律10例，房撲心律1例，竇性心律16例，其中3例主動(dòng)脈機(jī)械瓣急性失功表現(xiàn)為V1～V6導(dǎo)聯(lián) ST-T段壓低，avR 導(dǎo)聯(lián)ST-T段抬高，類似左主干閉塞急性心肌梗死樣表現(xiàn)，均行急診冠脈造影評(píng)估，均未發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄閉塞表現(xiàn)。內(nèi)環(huán)境：伴有心肌酶學(xué)CTI：0.01～98.3 ug/L,CK-Mb:7～720 U/L， 血 乳 酸 水 平：（3.13±1.7）mmoL/L,就診首測(cè)INR （2.07±1.13）。心動(dòng)超聲圖表現(xiàn)：連續(xù)多普勒超聲估測(cè)主動(dòng)脈瓣跨瓣平均壓差：50.58±20.51mm Hg(1mmHg =0.133kPa) ,二尖瓣瓣跨瓣平均壓差18.56±8.24mmHg。

1.2 方法 27例患者均急診或限期手術(shù)治療，經(jīng)股動(dòng)靜脈建立體外循環(huán)支持，搖擺鋸切開胸骨，游離粘連，心肌保護(hù)采用4：1含血停跳液，切開主動(dòng)脈后經(jīng)冠狀動(dòng)脈口直接灌停，術(shù)中發(fā)現(xiàn)機(jī)械瓣周邊（包括瓣上、瓣下）肉芽組織生長16例（59.3%），血管翳生長8例（29.6%），血栓形成3例（11.1%），其中2例系因妊娠停用華法林抗凝，改用肝素抗凝，肉芽、血管翳及血栓等“異物”影響瓣膜的開放與關(guān)閉，取下原有人工瓣膜，重新置換人工瓣膜，其中二尖瓣置換11例、主動(dòng)脈瓣置換12例、雙瓣置換4例。體外循環(huán)時(shí)間（221.96±76.5）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（121.12±35.63）min。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后進(jìn)入心臟監(jiān)護(hù)室治療。根據(jù)病情予以肺動(dòng)脈導(dǎo)管及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)心功能狀態(tài)、容量、血管阻力等調(diào)整血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣為10～648h，因手術(shù)時(shí)間長及手術(shù)創(chuàng)面大，予以抗生素預(yù)防感染。嚴(yán)密觀察引流液情況，積極補(bǔ)充血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等止血處理，大量出血者開胸止血。

2 結(jié)果

27例患者中25例順利脫離體外循環(huán)，2例因嚴(yán)重肺水腫脫泵困難行體外膜肺氧合（ECMO）支持，且均死亡。1例因術(shù)后出血多，再次開胸止血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原主動(dòng)脈插管處出血，延遲拔除氣管插管，并在拔管后出現(xiàn)譫妄。術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖續(xù)多普勒超聲估測(cè)主動(dòng)脈瓣跨瓣平均壓差：（33.04±15.35）mmHg（1mmHg=0.1133 kPa），與術(shù)前相比明顯下降（P＜0.001），二尖瓣瓣跨瓣平均壓差（8.72±4.7）mmHg，與術(shù)前相比明顯下降（P＜0.001），心功能改善至I～I(xiàn)I級(jí)。術(shù)后血肌酐水平（130.48±116.77）μmol/L，因腎功能差合并代謝性酸中毒、少尿/無尿行CRRT治療4例。

3 討論

目前植入人工機(jī)械瓣膜已普遍用于嚴(yán)重心臟瓣膜病的治療，人工機(jī)械瓣膜喪失功能常見的病理改變包括：瓣膜周圍肉芽組織的過度增生，血栓形成，內(nèi)膜增生，組織水腫，瓣葉活動(dòng)度下降［1］。以上病理改變可導(dǎo)致機(jī)械瓣膜口有效面積減少，誘發(fā)的一系列血流動(dòng)力學(xué)的改變，嚴(yán)重者可直接危及生命。Vitale［2］等報(bào)道瓣膜功能障礙與瓣膜肉芽組織增生等因素有關(guān)占75.9%，單純因血栓形成而造成瓣膜功能障礙占24.1%。本資料與Vitale等報(bào)道基本一致。尚寶朋等［3］認(rèn)為抗凝不足或抗凝依從性差是造成主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差過高 、慢性機(jī)械瓣膜梗阻的原因之一，本組中就診首次INR為（2.07±1.13），其中INR＜1.8共13例，與相關(guān)報(bào)道相符。

單純血栓形成導(dǎo)致機(jī)械瓣膜喪失功能并不常見，血管翳形成可能是導(dǎo)致機(jī)械瓣膜喪失功能的重要原因之一。目前機(jī)械瓣膜對(duì)人體的生物學(xué)反應(yīng)機(jī)制尚不完全清楚。國內(nèi)外文獻(xiàn)［4-5］報(bào)道可能機(jī)制為：彈性纖維和膠原蛋白過度生長，產(chǎn)生大量纖維組織向瓣口方向過度增生，引起瓣口面積減少，最終導(dǎo)致慢性瓣膜梗阻，在心動(dòng)超聲圖檢查上表現(xiàn)為跨瓣壓差進(jìn)行性升高。

人工機(jī)械瓣膜慢性梗阻由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易被忽視或誤診。若能及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)瓣口面積減小，或同時(shí)發(fā)現(xiàn)瓣下血流速度明顯增快，跨瓣壓差明顯增加，則應(yīng)高度懷疑存在瓣膜慢性梗阻的可能性［6］?？绨陦翰钍侵匾臏y(cè)量指標(biāo)，本資料中機(jī)械主動(dòng)脈瓣喪失功能時(shí)主動(dòng)脈瓣跨瓣平均壓差（50.58±20.51）mmHg，二尖瓣瓣跨瓣平均壓差（18.56±8.24），再次人工瓣膜置換梗阻解除后跨瓣平均壓差分別下降至（33.04±15.35）mmHg及（8.72±4.7）mmHg，與術(shù)前相比明顯下降（P＜0.001），心功能改善至 I～I(xiàn)I級(jí)。

主動(dòng)脈機(jī)械瓣急性瓣膜功能障礙患者發(fā)病急，進(jìn)展快，患者常在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)作心源性休克，病情嚴(yán)重者短期內(nèi)即可因心臟驟停而死亡。本組3例主動(dòng)脈機(jī)械瓣膜患者急性起病，表現(xiàn)為胸痛、休克及暈厥，均需大劑量血管活性藥物才能勉強(qiáng)維持循環(huán)。此3例患者肌鈣蛋白高達(dá)53.5～98.3μg/L，血乳酸水平＞12mmol/L，心電圖示V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST-T段壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)ST-T段抬高，類似左主干閉塞急性心肌梗死樣表現(xiàn)，極易誤診為急性心肌梗死，均行急診冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估，未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄閉塞表現(xiàn)。如此特異性心電圖表現(xiàn)原因考慮為主動(dòng)脈機(jī)械瓣膜急性喪失功能導(dǎo)致左室舒張壓急劇升高至急性左心室擴(kuò)大，心肌血液供應(yīng)相應(yīng)減少，因心內(nèi)膜內(nèi)壓力最大，心內(nèi)膜距離心外膜最遠(yuǎn)導(dǎo)致急性心肌缺血，表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T段壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)因與胸前導(dǎo)聯(lián)方向相反，故導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高［7］，而這種類似心電圖表現(xiàn)并未表現(xiàn)在二尖瓣機(jī)械瓣膜急性喪失功能患者中。

因系二次換瓣手術(shù)，因瘢痕粘連等原因，均采用搖擺鋸切開胸骨，仔細(xì)分離粘連部位，小心分離升主動(dòng)脈及上下腔靜脈后常規(guī)建立體外循環(huán)，如病情緊急，先行股動(dòng)靜脈插管建立體外循環(huán)后再開胸手術(shù)［8］。本組中均采用4：1冷氧合血停跳液間斷灌注及終末溫氧合血灌注，結(jié)合冠狀靜脈竇逆灌，減少心肌能量消耗。

對(duì)急診行二次換瓣手術(shù)，圍術(shù)期的管理是救治成功的有力保障。再次瓣膜置換術(shù)后心包縱隔引流量較一般患者為多，其原因與心包粘連、轉(zhuǎn)流時(shí)間長、凝血機(jī)制障礙及輸入大量庫血等因素有關(guān)［9］。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)引流液情況，高度警惕心包填塞，必要時(shí)再次開胸止血。本組中1例因引流多，再次開胸止血手術(shù)，證實(shí)為原主動(dòng)脈插管處出血，但未發(fā)生心包填塞。

總之，對(duì)人工機(jī)械瓣功能障礙的患者，最有效的方法就是爭(zhēng)取時(shí)間盡快手術(shù)，針對(duì)不同的原因正確處理。雖然急診手術(shù)病死率高，且并發(fā)癥多，卻是挽救生命的唯一措施，可見快速診斷、急診手術(shù)治療是搶救此類患者的關(guān)鍵。