王鵬皓 孔濤 楊玉萍 蔣華 薛壽儒?

顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一種特殊的中風類型，占所有腦卒中的0.5%～1.0%，早期研究顯示其年發(fā)病率為2.2/100萬［1］。近年來，隨著診療技術的提升，部分輕癥及早期CVST患者得到診斷，CVST的檢出率較前提高，荷蘭一項有關CVST的流行病學報道其年發(fā)病率為 13.2/100萬，其中 31～50歲女性為 27.8/100萬［2］。CVST的發(fā)病率低，病因復雜，臨床癥狀不典型，易誤診、漏診，近年來隨著神經(jīng)影像學的發(fā)展，提高其早期診斷率，改善患者預后。本文回顧性分析本院36例CVST患者的診療經(jīng)過，為臨床提供經(jīng)驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析2013年1月至2018年1月本院住院治療且診斷為CVST患者36例，男16例，女20例；年齡14～76歲，中位年齡37.5歲。均符合《中國顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南2015》［3］。納入標準：（1）經(jīng)CT/CTV、MRI/MRV、DSA檢查顯示有CVST的直接征象或間接征象。（2）臨床數(shù)據(jù)完整。排除標準：合并嚴重慢性心、腦、肺部疾病及肝腎功能不全者。

1.2 方法 回顧36例患者的臨床診療過程，收集住院期間及門診隨訪期間的病史資料、實驗室檢查和影像學檢查結果，實驗室檢查主要包括血常規(guī)、血凝七項、腦脊液常規(guī)生化，影像學檢查包括頭顱CT/CTV/CTP、頭顱MRI或MRI加增強/MRA/MRV、DSA。

2 結果

2.1 病因 36例CVST患者鼻竇炎4例，乳突炎2例，病毒性腦炎5例，抗凝血酶原Ⅲ活性減低1例，蛋白S缺乏癥2例，免疫性疾病2例，妊娠期5例，產(chǎn)褥期1例，血小板增多3例，過敏性紫癜1例，貧血3例，口服避孕藥物1例，不規(guī)律口服止血藥物1例，有機械性操作史5例，腦靜脈竇血栓史1例，下肢動脈栓塞史1例，腫瘤3例，脫水2例，高熱1例，不明原因10例。

2.2 臨床表現(xiàn)及體征 急性起?。ǎ?周）27例，亞急性起?。?周至1個月）6例，慢性起?。ǎ?個月）3例。頭痛29例，25例為首發(fā)癥狀，僅表現(xiàn)頭痛5例；眼痛1例；惡心嘔吐20例；頭暈12例；發(fā)熱6例；視力模糊6例；復視5例；視野缺損1例；眼瞼下垂、眼球活動障礙5例；肢體麻木、乏力11例；癲癇發(fā)作9例；言語不清5例；失語2例；意識障礙4例，其中2例昏迷。體格檢查陰性10例；眼底檢查視乳頭水腫11例；面癱3例；腱反射亢進8例，腱反射減弱者4例；肌力減弱12例；感覺減退4例；巴賓斯基征陽性5例；腦膜刺激征陽性5例。

2.3 實驗室檢查 36例患者中，白細胞升高18例，血小板升高3例，血紅蛋白降低3例。22例行D-二聚體檢查，其中16例首次測值升高；1例首次測值正常，隨訪復查升高，5例陰性。35例行血凝常規(guī)檢查，抗凝血酶原Ⅲ活性減低者1例。2例行蛋白S、蛋白C測定，均存在蛋白S減低。9例行抗核抗體測定，2例陽性。10例行抗中性粒細胞胞漿抗體檢測，均為陰性。8例行抗心磷脂抗體檢測，1例IgM陽性。22例行腰椎穿刺檢查，顱內壓110～390mmH2O，平均（234.77±79.08）mmH2O，腦脊液初始壓力正常7例（≤180mmH2O），180～300mmH2O 11例，≥300mm H2O 4例，5例白細胞升高，3例紅細胞升高，12例蛋白含量增加，糖和（或）氯化物含量異常5例。

2.4 影像學檢查 26例行頭顱CT平掃；8例行頭顱CT/CTV檢查，其中4例行頭顱CTP檢查。34例頭顱CT平掃中26例表現(xiàn)異常。顯示直接征象16例，“條索征”15例，“高密度三角征”7例，“空三角征”1例；顯示間接征象17例，腦梗死11例，出血性腦梗死2例，腦出血4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，腦組織水腫4例，硬膜下積液2例，幕上腦室增寬1例，側腦室受壓移位1例。頭顱CTV表現(xiàn)異常6例，均顯示一處或多處靜脈竇顯影不清、充盈缺損或不顯影。頭顱CTP3例表現(xiàn)異常，缺血性灌注異常2例，過度灌注1例。34例行頭部MRI+MRV檢查，MRI顯示31例圖像表現(xiàn)異常，直接征象顯示19例，表現(xiàn)為靜脈竇區(qū)流空影消失且出現(xiàn)異常信號；間接征象顯示17例，腦梗死11例，出血性腦梗死3例，腦出血5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，腦水腫4例，硬膜下積液1例，幕上腦室增寬1例，側腦室受壓移位1例。MRV發(fā)現(xiàn)有32例存在靜脈竇顯影中斷或未顯影，部分有雜亂迂曲的側支小血管形成或靜脈竇周圍皮質靜脈紊亂、擴張。3例行DSA檢查均顯示一處或多處靜脈竇狹窄、充盈缺損或不顯影。MRV結合DSA示：累及上矢狀竇18例，下矢狀竇5例，竇匯10例，橫竇23例，乙狀竇18例，直竇10例，大腦大靜脈5例，頸內靜脈1例，病變累及單個靜脈竇10例，多部位23例。

2.5 治療及效果 30例患者常規(guī)抗凝，22例低分子肝素治療后給予口服華法林或泰必全治療，單用低分子肝素治療3例，2例阿加曲班治療后給予口服泰必全治療，單用阿加曲班治療3例，其他治療有局部靜脈溶栓、抗血小板聚集、脫水、降顱壓、抗感染、抗癲癇、補液、糾正貧血、營養(yǎng)神經(jīng)等。36例患者中，治療有效（癥狀完全消失/緩解）29例，癥狀無變化5例，1例意識障礙加重，呼吸循環(huán)衰竭，家屬放棄治療自動出院，1例患者死于顱內高壓引起的腦疝形成。出院后15例患者復查MRV，其中4例未見明顯異常，6例較前好轉，4例較前無明顯變化，1例復發(fā)。

3 討論

顱內靜脈竇血栓形成是一種相對少見的中風類型，常見于中青年女性，男女比例約為1：3，急性、亞急性、慢性起病均可見［2］。CVST病因繁多，包括感染性因素和非感染因素，以感染性病因及產(chǎn)褥相關為本病最常見的危險因素。本資料顯示感染為最多見的病因，占30.6%；孕期及產(chǎn)褥相關為女性患者最常見的病因，占30%，與文獻報道一致［3-4］。此外，本資料檢測部分患者蛋白S、蛋白C及抗凝血酶Ⅲ活性等遺傳危險因子，陽性3例，仍有10例（27.8%）病因不明，較國外報道偏高［5］，可能與V因子Leiden突變、凝血酶G20210A突變、高同型半胱氨酸血癥等高危因素未檢測有關。

CVST臨床表現(xiàn)取決于年齡，病程的長短，腦實質病變的發(fā)生及血栓的部位，主要分為以下兩類，一類與靜脈引流障礙引起的顱內高壓有關，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫；另一類與靜脈血栓形成引起的靜脈性梗死、出血等局灶性神經(jīng)功能障礙有關，表現(xiàn)為偏盲、失語、肢體感覺運動障礙、癲癇、精神異常等。頭痛為CVST最常見的癥狀及首發(fā)癥狀，可見于75%～95%的患者，多表現(xiàn)為全頭部持續(xù)性、彌散性脹痛，少數(shù)呈雷擊樣頭痛、偏頭痛，嚴重時伴惡心嘔吐，有時頭痛是僅有的表現(xiàn)，Cumurciuc等報道的17例患者唯一癥狀為頭痛［6］。不同血栓形成部位也與CVST的臨床表現(xiàn)有關。皮層靜脈血栓形成可表現(xiàn)為頭痛，運動或感覺缺失，癲癇發(fā)作等；矢狀竇閉塞時，可表現(xiàn)為單側或雙側的運動缺陷，局灶或全面性癲癇發(fā)作也較常見；側竇孤立性血栓形成常表現(xiàn)為顱內高壓，左側橫竇閉塞常為失語；腦深靜脈血栓形成常出現(xiàn)昏迷、精神障礙、癱瘓，其部分閉塞時，臨床癥狀較輕，可不存在意識障礙；海綿竇血栓形成可出現(xiàn)頭痛、眼眶疼痛、眼結膜水腫、眼球突出以及上瞼下垂、復視、眼球活動障礙等Ⅲ～Ⅵ顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)［7］。

對可疑CVST患者進行血液檢查有助于發(fā)現(xiàn)潛在的感染、炎癥、高凝狀態(tài)或免疫功能異常。D-二聚體升高對CVST的診斷有一定支持作用，其在CVST早期診斷中的敏感性為93.9%，特異性為89.7%［8］，研究表明血漿D-二聚體水平與血栓形成的范圍、程度以及病程相關，其陰性僅能提示CVST可能性小，或處于疾病的亞急性或慢性期［9］，并不能排除CVST。CVST的腦脊液壓力大多增高，可伴有不同程度的細胞數(shù)和蛋白量增高，這種改變對其診斷無特異性，僅用于輔助排除顱內感染［10］。

頭顱CT可作為CVST篩查的首選，其包括直接征象和間接征象。直接征象包括空三角征、高密度三角征、條索征；間接征象包括腦水腫、腦室受壓、缺血性或出血性梗死、大腦鐮和小腦幕強化等。頭顱CT的陽性率較低，約30%的患者無陽性表現(xiàn)，并且缺乏特異性，CTV也可診斷CVST，其快速而準確，有報道CT聯(lián)合CTV診斷的敏感性和特異性最高可達100%［11］，但其輻射劑量大，合并嚴重腎功能損害者及過敏者不宜行此項檢查。CTP可用于對CVST患者腦循環(huán)灌注異常的評估，且對評價預后具有潛在價值，Gupta RK等［12］研究顯示，抗凝治療前所有CVST患者的CTP均提示灌注不足，治療后平均核心區(qū)域的CTP各參數(shù)均有改善。本資料中CTV、CTP異常者各占75%，CTV陰性者后經(jīng)MRV檢查均證實均存在一處或多處靜脈竇顯影中斷，所以CVST的診斷目前仍然首選MRI與MRV聯(lián)合應用。MRI的直接征象為血栓形成的靜脈竇流空效應消失，MRV不受血栓信號影響，可直觀顯示顱內靜脈，其診斷CVST的直接征象為血流信號缺失、邊緣模糊，間接征象為引流靜脈擴張、遠端靜脈側支循環(huán)開放。DSA仍是診斷CVST的“金標準”，準確率達75%～100%，DSA診斷CVST的直接征象為腦靜脈竇充盈缺損或不顯影；間接征象為靜脈期顯影時間延長，靜脈側支形成等；但其不能顯示血栓本身及繼發(fā)的腦實質改變，當行MRV仍不能明確診斷時，可考慮DSA檢查，同時可以行血管性溶栓治療。

抗凝治療為CVST的一線治療方案，可以阻止血栓進展，促進血栓溶解，預防肺栓塞和深靜脈血栓形成。對無抗凝禁忌的患者應及早接受抗凝治療，伴發(fā)于CVST的少量顱內出血和顱內壓增高不是抗凝治療的絕對禁忌。急性期可使用低分子肝素或普通肝素抗凝治療1～4周，急性期過后應繼續(xù)口服抗凝藥物，常選用華法林，目標PT-INR值保持在2～3，療程因血栓形成傾向和復發(fā)風險大小而定［3］。如應用足量抗凝藥物病情仍然惡化，可考慮血管內干預，包括取栓或溶栓，如出現(xiàn)嚴重顱內高壓并伴有進展性視力降低或出現(xiàn)腦疝早期者，應使用甘露醇、利尿劑脫水降低顱內壓，必要時手術減壓治療。對于伴發(fā)感染及癲癇者應使用抗生素及抗癲癇藥物。經(jīng)有效治療，大多數(shù)患者預后良好，但仍有一定病死率，約4%的患者急性期死亡，主因為大量腦出血所致的小腦幕切記疝，晚期死亡風險約8%～10%，其中約50%死亡由潛在疾病引起，大多數(shù)是癌癥。

總之，CVST是一種特殊類型的腦血管病，臨床癥狀復雜多樣，缺乏特異性表現(xiàn)，易造成誤診及漏診，近年來隨著診療方法的改進，CVST的病死率逐年下降，但仍需增強其認識，一旦明確診斷，應及時抗凝治療，改善患者預后。