何源+唐艷林+易海英+楊樹杰

[摘要] 目的 調(diào)查分析新生兒病房156例新生兒血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率、病原菌的分布特點。方法 收集2014年1月～2016年12月我院新生兒科住院治療并接受經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管和（或）臍靜脈導(dǎo)管患兒的臨床資料，分析血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率、病原菌種類和特點。結(jié)果 156例患兒中，侵入性操作191例次，血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染47例次（24.6%），感染發(fā)生率為20/1000置管日，導(dǎo)管定植感染率為9.8/1000置管日，局部感染率為4.7/1000置管日，CRBSI為5.5/1000置管日。隨著出生體重及胎齡的增加，CRBSI發(fā)生率呈下降趨勢（P<0.05）。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌以凝固酶陰性葡萄糖球菌為主（34.0%），其次分別為金黃色葡萄球菌（21.3%），表皮葡萄球菌（17.0%），肺炎克雷伯桿菌（10.6%），陰溝腸桿菌（6.4%），大腸埃希氏菌（6.4%），白假絲酵母菌（4.3%）。結(jié)論 通過分析新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)血管內(nèi)導(dǎo)管操作相關(guān)感染狀況及病原菌的分布，采取適宜的干預(yù)措施，有助于降低院內(nèi)感染的發(fā)生，改善患兒預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 新生兒；血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染；導(dǎo)管定植；局部感染；導(dǎo)管相關(guān)性血液感染

[中圖分類號] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）33-0085-04

[Abstract] Objective To investigate and analyze the incidence rate of neonatal intravascular catheter-related infections and the distribution characteristics of pathogens in 156 neonates in neonatal ward. Methods From January 2014 to December 2016， the clinical data of infants who were hospitalized in the Department of Neonatology and were given peripherally inserted central catheter and/or umbilical vein catheters were collected. The incidence of intravascular catheter-related infections and pathogen species and characteristics were analyzed. Results Of the 156 infants， there were 191 cases undergoing invasive procedures， 47 cases with intravascular catheter-related infection （24.6%）. The incidence rate of infections was 20/1000 catheterization day， the infection rate of catheter colonization was 9.8/1000 catheterization day， local infection rate was 4.7/1000 catheterization day， and CRBSI was 5.5/1000 catheterization day. With the increase of birth weight and gestational age， CRBSI rate was decreased （P<0.05）. Intravascular catheter-related infection pathogens were mainly coagulase-negative staphylococci（34.0%）， followed by Staphylococcus aureus （21.3%）， Staphylococcus epidermidis （17.0%）， Klebsiella pneumoniae （10.6%）， Enterobacter cloacae （6.4%）， Escherichia coli （6.4%）， and White Rhizoctonia （4.3%）. Conclusion It is helpful to reduce the incidence of nosocomial infections and improve the prognosis of infants by analyzing the infection status related to intravascular catheter operations and the distribution of pathogens in the neonatal intensive care unit and adopting appropriate intervention measures.

[Key words] Newborns； Intravascular catheter-related infections； Catheter colonization； Local infections； Catheter-related blood infections

血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用是現(xiàn)代新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）不可或缺的技術(shù)。經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）、臍動、靜脈置管以其操作簡單、耐高滲、易護(hù)理、保留時間長等特點在早產(chǎn)兒的救治中已普遍使用[1]。血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用為新生兒尤其是早產(chǎn)兒的救治提供了重要的血管通路，但同時也增加了局部和全身感染的風(fēng)險[2]。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染（intravascular catheter-related infection，ICRI）包括導(dǎo)管定植、局部感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related bloodstream infections，CRBSI）[3]。為了解新生兒ICRI現(xiàn)狀并分析其發(fā)生率與病原菌分布，為監(jiān)控和干預(yù)院內(nèi)感染的提供理論依據(jù)，現(xiàn)對我院2014年1月～2016年12月新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年12月入住我院新生兒科NICU，住院過程中接受PICC置管和（或）臍靜脈置管的患兒，共156例。排除入院前即存在感染高危因素、入院時存在感染征象及治療過程中合并其他感染的患兒，包括羊水Ⅲ°糞染，母親產(chǎn)前有感染病史，先天性感染、胎膜早破>12 h、肺炎等。156例患兒中男89例，女67例；早產(chǎn)兒 138例，足月兒 18例；平均胎齡（33.52±3.42）周（胎齡<28周 12例，28～32周 78例，>32～37周 48例，>37周 18例）；超低出生體重兒7例，極低出生體重兒64例，低出生體重兒59例，平均出生體重（2120.42±622.34）g。見表1。

1.2方法

（1）采用回顧性分析法收集臨床病歷資料包括臨床表現(xiàn)、血管內(nèi)導(dǎo)管使用時間、孕婦病史、實驗室檢查結(jié)果、組織標(biāo)本病原菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果等。無菌操作下拔除導(dǎo)管時留取導(dǎo)管尖端2～3 cm進(jìn)行培養(yǎng)，同時采取外周血進(jìn)行血培養(yǎng)。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷依據(jù)《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南2011年版》中的定義。導(dǎo)管定植：導(dǎo)管頂端定量或半定量培養(yǎng)有微生物生長（>15 CFU），且無臨床感染征象者。局部感染：導(dǎo)管插入部位2 cm內(nèi)的紅腫不伴隨血液感染及化膿。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有感染的臨床表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。導(dǎo)管相關(guān)感染例次率=感染數(shù)/1000血管內(nèi)導(dǎo)管日[4]。新生兒感染的一般標(biāo)準(zhǔn)依照第4版《實用新生兒學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)[5]；新生兒膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為新生兒感染合并全身炎性反應(yīng)綜合征或血培養(yǎng)陽性者[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察血管內(nèi)導(dǎo)管留置時間、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染病原菌分布情況，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1導(dǎo)管留置時間及侵入性操作例次

156例患兒中，行PICC共83例次，其中早產(chǎn)兒78例次，足月兒5例次；臍靜脈置管者共108例次，其中早產(chǎn)兒93例次，足月兒15例次。PICC平均留置時間（18.4±5.82）d。臍靜脈平均留置時間（7.6±2.42）d。156例患兒共置管留置時間為2347 d。所有病例接受侵入性操作情況見表2。

2.2感染發(fā)生率及侵入性操作相關(guān)的感染例次率

侵入性操作共191例次，診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染（ICRI） 47例次，其中導(dǎo)管定植23例次，局部感染11例次，CRBSI 13例次。PICC 83例次，發(fā)生ICRI 18例次（占21.7%），其中導(dǎo)管定植9例次，局部感染4例次，CRBSI 5例次；臍靜脈置管108例次，發(fā)生ICRI 29例次（占26.8%），其中導(dǎo)管定植14例次，局部感染 7例次，CRBSI 8例次。PICC及臍靜脈置管的感染發(fā)生率見表3。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生例次率為20/1000置管日，其中導(dǎo)管定植感染率為9.8/1000置管日，局部感染率為4.7/1000置管日，CRBSI為5.5/1000置管日，見表4。

2.3不同胎齡、出生體重的CRBSI發(fā)生率比較

隨著出生體重及胎齡的增加，CRBSI發(fā)生率呈下降趨勢，不同出生體重、胎齡組的感染率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

2.4 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的病原體分布

156例患兒送檢239份標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，共分離菌株共47例，其中凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCON）16例，占34.0%（16/47），其次分別為金黃色葡萄球菌（MRSA）、表皮葡萄球菌（MRS）、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌、陰溝腸桿菌、白假絲酵母菌，見表6。不同類型感染的病因菌分布見表7。

3 討論

目前國內(nèi)外對于ICRI發(fā)生率的報道不一，美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)資料表明，NICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染的發(fā)生率4.6/1000置管日，CRBSI的發(fā)生率1.6～16.1/1000置管日[7]。加拿大報道在出生體重<1500 g的新生兒，發(fā)生CRBSI的發(fā)生率為7.2/1000 d[8]。對比本組資料血管內(nèi)導(dǎo)管局部感染的發(fā)生率4.7/1000置管日，CRBSI的發(fā)生率5.5/1000置管日，局部感染發(fā)生率大致接近，但CRBSI發(fā)生率略低于北美發(fā)達(dá)國家數(shù)據(jù)。根據(jù)國際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟報道，發(fā)展中國家的ICRI發(fā)生率平均為34.8/1000置管日，CRBSI發(fā)生率的平均水平12.5/1000置管日[9]，均高于本組數(shù)據(jù)。這與近年來國家衛(wèi)計委高度重視醫(yī)院內(nèi)感染，尤其是新生兒院內(nèi)感染，對新生兒病房布局、床間距、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等進(jìn)行規(guī)范化的管理密切相關(guān)。本院系地市級綜合性三甲醫(yī)院，NICU病區(qū)患兒密度相對專科醫(yī)院較小，床單位間距能保證在90 cm以上，能有效地進(jìn)行消毒隔離措施，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從較高等因素也是一重要環(huán)節(jié)。但此次研究對象中，超早早產(chǎn)兒（胎齡<28周）與極低、超低出生體重兒比例少，置管時間相對較短也是影響因素之一。

本研究表明，CRBSI多發(fā)生在胎齡<32周，出生體重<1500 g者，隨著出生體重及胎齡的增加，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率呈下降趨勢，不同出生體重、胎齡組的感染率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明小胎齡、低出生體重新生兒仍是血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的高危人群，臨床工作中，需加強個體無菌操作，減少感染風(fēng)險。

本組ICRI的病原菌以凝固酶陰性葡萄糖球菌為主（34.0%），其他病原菌依次為金黃色葡萄球菌（21.3%）、表皮葡萄球菌（17.0%），其余革蘭陰性桿菌占23.4%，真菌占4.3%。國外文獻(xiàn)報道ICRI最常見的病原菌為葡萄球菌（39.3%～59.0%），其次是腸桿菌科[10-11]，病原菌分布大致接近。凝固酶陰性葡萄糖球菌是體表皮膚的常駐定植菌，需加強置管前后插管部位皮膚的消毒，以及日常導(dǎo)管維護(hù)、敷料更換的無菌化操作來減少其導(dǎo)管定植的發(fā)生[12]。本組資料顯示導(dǎo)管定植菌和局部感染方面，仍以球菌為主。隨著住院時間的延長，個體免疫功能的差異及疾病的影響，定植菌有可能迅速增加，甚至并發(fā)全身性感染[13]。故通過定植菌分布狀況，可以幫助了解新生兒病房內(nèi)定植菌的流行趨勢及患兒個體的病原菌定植狀態(tài)，評估其發(fā)生感染的風(fēng)險性，對有耐藥菌定植的患兒加強消毒隔離，有助于降低耐藥菌的傳播并減少院內(nèi)感染發(fā)生率，了解患兒個體的細(xì)菌定植狀態(tài)還有利于為臨床合理用藥提供參考。endprint

而在CRBSI中，則以革蘭陰性桿菌為主，占76.9%，其次為金黃色葡萄球菌及真菌。新生兒合并CRBSI者，臨床上多伴有全身感染征象及炎性反應(yīng)綜合征，病情危重，如未能及時發(fā)現(xiàn)并積極治療，易并發(fā)感染性休克、DIC而死亡。因此，了解病房中CRBSI病原菌分布情況，針對性地選用抗生素，進(jìn)行有效的抗感染治療，才能夠及時挽救患兒生命。臨床工作中碰到嚴(yán)重CRBSI感染者，還需考慮球菌或真菌性敗血癥，在早期抗生素選擇上需要覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及真菌，待培養(yǎng)結(jié)果回報、感染有所控制后，據(jù)情調(diào)整治療藥物。另外，文獻(xiàn)報道[14-15]細(xì)菌在導(dǎo)管表面形成生物被膜，常對抗菌藥物耐藥，使血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染難以治愈，目前尚無有效手段抑制生物被膜的生成。因此，一旦發(fā)現(xiàn)感染，盡早拔除導(dǎo)管是治療的重要手段之一。

綜上所述，新生兒是院內(nèi)感染的高發(fā)人群，通過分析了解NICU中常用的血管內(nèi)導(dǎo)管操作相關(guān)感染狀況及病原菌的分布，有利于針對不同對象采取適宜的干預(yù)措施，進(jìn)一步降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生，改善患兒預(yù)后。

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（收稿日期：2017-09-12）endprint