徐月圓+劉淼+李穎潔+何芳+吳美金

[摘要] 目的 探討玻璃體腔注射雷珠單抗配合圍手術(shù)期護(hù)理治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的療效。 方法 對(duì)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變82例（164眼）應(yīng)用玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗配合科學(xué)合理的圍手術(shù)期護(hù)理，觀察其療效。 結(jié)果 70例（140眼）治療有效，有效率為85.37%，12例（24眼）治療無(wú)反應(yīng)，行激光光凝治療后病情緩解；隨訪1～6個(gè)月后，82例（164眼）病變無(wú)復(fù)發(fā)；82例（164眼）患兒術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及眼內(nèi)感染等并發(fā)癥。 結(jié)論 玻璃體腔注射雷珠單抗配合科學(xué)合理的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的治療效果良好。

[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變；玻璃體腔注射；雷珠單抗；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R722.6；R774.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）33-0073-03

[Abstract] Objective To explore and observe the curative effect of intravitreal cavity injection of Lucentis combined with perioperative nursing care in the treatment of retinopathy in premature infants. Methods A total of 82 cases（164 eyes） of retinopathy in premature infants were treated with intravitreal cavity injection of Lucentis combined with scientific and reasonable perioperative nursing care， and the curative effect was observed. Results 70 cases（140 eyes） were effective， with the effective rate of 85.37%. 12 cases （24 eyes） were without responses， and the conditions were alleviated after laser photocoagulation therapy. After 1-6 months of follow-up visit， 82 cases（164 eyes） had no recurrent lesions. 82 cases （164 eyes） were not found with adverse drug reactions and complications such as intraocular infections during the operation and after the operation. Conclusion The curative effect of vitreous cavity injection of Lucentis combined with scientific and reasonable perioperative nursing care is favorable in the treatment of retinopathy in premature infants.

[Key words] Retinopathy in premature infants； Intravitreal cavity injection； Lucentis； Nursing care

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）表現(xiàn)為其未血管化的視網(wǎng)膜發(fā)生新生血管增生、收縮，甚至進(jìn)一步引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離和失明[1-2]，玻璃體腔注射雷珠單抗（ranibizumab）手術(shù)目前已被廣泛用于治療Ⅰ區(qū)ROP閾值期及閾值前Ⅰ型病變[3-4]。雷珠單抗是一種血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），通過(guò)玻璃體腔內(nèi)注射后能降低內(nèi)源化VEGF的水平，阻斷新生血管的形成，促進(jìn)ROP的消退。配合優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)安全、預(yù)防眼內(nèi)感染的有利保障。我院應(yīng)用玻璃體腔注射雷珠單抗手術(shù)治療ROP患兒82例（164眼），效果良好，現(xiàn)將治療效果及護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月～ 2016年8月在我院就診行玻璃體腔注射雷珠單抗手術(shù)的ROP患兒82例（164眼），其中男56例，女26例，胎齡（29.6±1.2）周；出生體重（1060.0±235.4）g；順產(chǎn)23例，剖宮產(chǎn)59例；單胎66例，雙胎16例，均為我院運(yùn)用RetcamⅡ嬰幼兒廣角眼底成像系統(tǒng)篩查發(fā)現(xiàn)為ROP閾值期病變或閾值前Ⅰ型病變。閾值ROP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]為：Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)3期病變范圍連續(xù)超過(guò)5個(gè)鐘點(diǎn)或累積超過(guò)8個(gè)鐘點(diǎn)，同時(shí)伴有附加（plus）病變。閾值前Ⅰ型ROP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[5]：Ⅰ區(qū)任何期ROP，有plus病變者；Ⅰ區(qū)3期ROP，沒(méi)有plus病變者；Ⅱ區(qū)2期或3期ROP，有plus病變者。

1.2手術(shù)方法

確診后所有患兒均于72 h內(nèi)在無(wú)菌層流手術(shù)室注射，患兒取仰臥位，術(shù)眼鋪無(wú)菌巾，采用表面麻醉。在角膜緣后1.0 mm睫狀體部進(jìn)針，將雷珠單抗0.03 mL注入玻璃體腔。術(shù)后予以妥布霉素地塞米松眼膏包扎術(shù)眼。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 對(duì)患兒家屬進(jìn)行健康宣教，包括術(shù)前（如術(shù)前2 h停止喂水及哺乳）、術(shù)后注意事項(xiàng)，給藥情況，術(shù)前檢查情況，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的應(yīng)用情況，預(yù)期效果及不可預(yù)知的一些風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行信息核查，尤其是ROP分期，并熟悉患兒的全身情況，如有無(wú)吸氧史、窒息史、心肺功能等情況。endprint

1.3.2 眼部準(zhǔn)備 患兒術(shù)前應(yīng)充分散瞳。于術(shù)前1 h用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼，20 min/次，共4次，瞳孔散大至5～6 mm。眼內(nèi)滴入藥水后用小棉球柔壓淚囊區(qū)6 min。避免鼻咽黏膜吸收流入的藥物而引起不良反應(yīng)。

1.3.3 術(shù)中護(hù)理 應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)室溫濕度，用消毒棉簽輕輕拉開(kāi)眼瞼，滴入鹽酸奧布卡因1滴，5 min/次，共3次，用柔軟清潔的被服包裹患兒全身，將其雙手置于身體兩側(cè)，立于術(shù)眼對(duì)側(cè)，雙手拇指輕柔地固定下頜部，四指并攏固定在頭兩側(cè)，患兒頭部不轉(zhuǎn)動(dòng)為宜，用力不可過(guò)猛。并給予低流量吸氧，密切觀察患兒病情及生命體征的變化。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理 監(jiān)測(cè)患兒的生命體征。術(shù)后1 h可少量多次喂溫開(kāi)水，逐漸恢復(fù)正常喂養(yǎng)。術(shù)后第1天，遵醫(yī)囑術(shù)眼滴入抗生素眼液及眼膏，預(yù)防感染。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治療有效：附加病變消失或血管迂曲減輕，嵴減輕或消退，周邊無(wú)血管區(qū)開(kāi)始血管化；治療無(wú)反應(yīng)：后極部血管附加病變無(wú)改善者，嵴無(wú)減輕或繼續(xù)抬高；復(fù)發(fā)：原病變處再次發(fā)生嵴樣改變或纖維血管增生，伴隨后極部血管附加病變?cè)佻F(xiàn)。

2 結(jié)果

82例（164眼）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變應(yīng)用玻璃體腔注射雷珠單抗配合科學(xué)合理的圍手術(shù)期護(hù)理，70例（140眼）治療有效，有效率為85.37%，12例（24眼）治療無(wú)反應(yīng)，后行激光光凝治療后效果較好。隨訪1～6個(gè)月后，82例（164眼）病變均無(wú)復(fù)發(fā)。82例（164眼）患兒術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及眼內(nèi)感染等并發(fā)癥。治療前后典型眼底圖片，見(jiàn)封三圖1、圖2。

3 討論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒成活率不斷提高，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變逐漸成為嚴(yán)重威脅兒童健康，影響人口素質(zhì)的重要因素之一[7]。對(duì)于1、2期ROP應(yīng)進(jìn)行密切觀察，一旦發(fā)生ROP閾值病變、閾值前Ⅰ型病變以及急進(jìn)性后部型ROP（AP-ROP），應(yīng)在72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，避免病變進(jìn)一步發(fā)展，造成不可逆的視力損害。目前有很多學(xué)者積極探討ROP的早期藥物預(yù)防及治療，如維生素E口服，多聚不飽和脂肪酸可以預(yù)防ROP的發(fā)生，但仍有存在并發(fā)癥及不確定的循證依據(jù)。Kong L等[8]研究表明，雷珠單抗用藥后能明顯減輕纖維血管增生，遏制虹膜新生血管形成及ROP進(jìn)展，無(wú)不良反應(yīng)。本組研究中，術(shù)前雙眼后極部動(dòng)靜迂曲，靜脈充盈，視網(wǎng)膜出現(xiàn)嵴樣病變，伴有血管擴(kuò)張?jiān)鲋澈屠w維組織增殖。術(shù)后雙眼后極部血管走形可，周邊視網(wǎng)膜血管化。雷珠單抗分子量更小，能快速穿透視網(wǎng)膜，全層到達(dá)治療區(qū)域。且不含F(xiàn)ab片段，降低補(bǔ)體激活免疫反應(yīng)，逐漸被更多的用于臨床治療ROP[9]。

而傳統(tǒng)的治療方法激光光凝常導(dǎo)致周邊視網(wǎng)膜血管永久性的破壞[10]。ROP激光治療后，隨著眼球的發(fā)育，治療部位的視網(wǎng)膜大片激光瘢痕的形成也可能是引起遠(yuǎn)期并發(fā)癥的隱患[8，11]。且有很多患兒因?yàn)槿砬闆r差（早產(chǎn)超低體重患兒），無(wú)法接受激光光凝治療。近年來(lái)研究表明，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物可以通過(guò)抑制VEGF過(guò)量表達(dá)而減少眼內(nèi)新生血管的增生，促進(jìn)視網(wǎng)膜血管繼續(xù)向周邊部發(fā)育；對(duì)ROP患兒可取得明確療效果[12]。盡早控制其病變發(fā)展。

ROP患兒是低體重出生患兒，一般全身情況均較差，器官發(fā)育欠成熟，抗病能力差，容易出現(xiàn)感染，且體腔內(nèi)注射雷珠單抗的主要副作用是眼內(nèi)感染，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每術(shù)眼手術(shù)應(yīng)單獨(dú)使用無(wú)菌器械，眼藥水注意避免瓶口接觸患兒眼部造成污染。同時(shí)需加強(qiáng)洗手依從性，患兒接觸前后都要注意手部衛(wèi)生。點(diǎn)眼藥水時(shí)，應(yīng)先洗干凈雙手，固定患兒頭部，輕輕拉開(kāi)上、下眼瞼，把眼液準(zhǔn)確點(diǎn)在結(jié)膜囊里，做到準(zhǔn)、穩(wěn)、快。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格用藥劑量、方法、時(shí)間，做好三查八對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度。嚴(yán)密觀察患兒用藥后反應(yīng)，術(shù)中做好患兒全身及生命體征監(jiān)護(hù)，并做好環(huán)境的控制，物品的準(zhǔn)備術(shù)前、術(shù)后的健康教育應(yīng)注意評(píng)估患兒家屬的心理，針對(duì)性地對(duì)患兒家屬進(jìn)行解釋。使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳前，應(yīng)告知患兒家屬散瞳的必要性和安全性，以消除家長(zhǎng)顧慮。通過(guò)科學(xué)的護(hù)理配合，安全合理的圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的有力保證，更是預(yù)防眼部感染并發(fā)癥的有效措施。

有文獻(xiàn)報(bào)道，在英國(guó)因醫(yī)務(wù)人員對(duì)《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病防治指南》掌握不當(dāng)，造成胎齡小于29周的高?；純?%～10%得不到篩查[13]，也有文獻(xiàn)[14]報(bào)道，訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員可減少ROP的發(fā)生。我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)廣東省對(duì)《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病防治指南》完全執(zhí)行的力度只有67.9%[15]。這樣導(dǎo)致體重<2000 g的早產(chǎn)兒不能及時(shí)得到篩查。因此欠發(fā)展地區(qū)情況更不容樂(lè)觀，目前ROP的治療手段還不夠多，能承擔(dān)患兒眼部手術(shù)的醫(yī)師不足，大部分醫(yī)院篩查的能力有限，因此早期有效的建立ROP篩查系統(tǒng)是亟需解決的，因?yàn)楹芏嗷純喊l(fā)現(xiàn)病變時(shí)已處于視膜病變的Ⅳ期、Ⅴ期，采取主要治療手段效果仍不理想。我們必須做好預(yù)防，降低吸氧濃度，縮短吸氧時(shí)間，保持動(dòng)脈血氧分壓的穩(wěn)定，積極治療代謝性酸中毒，防治感染等，采取切實(shí)有效的措施預(yù)防ROP的發(fā)生。并要求新生兒、產(chǎn)科醫(yī)生要有新理念，配合眼科醫(yī)生進(jìn)行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查。做到早篩查、早預(yù)防、早治療，對(duì)降低ROP或晚期ROP的發(fā)生具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Gilbert C，Rahi J，Eckstein M，et al.Retinopathy of prematurity in middle-income countries[J].Lancet，1997，350（9070）：12-14.

[2] 顧起宏.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的研究進(jìn)展[J].實(shí)用防盲技術(shù)，2015，10（1）：39-44.

[3] Arámbulo O，Dib G，Iturralde J，et al. Intravitreal ranibizumab as primary or a combined treatment for severe retinopathy of prematurity[J]. Clin Ophthalmol，2015， 29（9）：2027-2032.endprint

[4] Yetik H，Gunay M，Sirop S，et al. Intravitreal bevacizumab monotherapy for type-1 prethreshold，threshold，and aggressive posterior retinopathy of prematurity-27 month follow-up results from Turkey[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2015，253（10）：1677-1683.

[5] 黃麗娜，張國(guó)明，吳本清.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變[M].廣州：廣州科技出版社，2007：84.

[6] 李松峰，鄧光達(dá)，劉敬花，等.玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變[J].眼科新進(jìn)展，2016，26（7）：655-657.

[7] 宋湘梅.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病防治與健康教育[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25（3）：163-166.

[8] Kong L，Mintz Hittner HA，Penland RL，et al. Intravitreous be-vacizum ab as anti-vascular endothelial growth factor therapy for retinopathy of prematu rity：Amorphologic study[J]. Arch Ophthalmol，2008，126：1161-1163.

[9] 趙歡歡，黃學(xué)林，謝素貞，等.抗VEGF藥物治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的研究進(jìn)展[J].國(guó)際眼科雜志，2013，13（12）：2421-2423.

[10] Spandau U，Tomic Z，Ewald U，et al. Time to consider a new treatment protocol for aggressive posterior retinopathy of prematurity[J]. Acta Ophthalmol，2013，91（2）：170-175.

[11] Kivlin JD，Biglan AW，Gordon RA，et al. Early retinal vessel development and iris vessel dilatation as factors in retinopathy of prematurity Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity（CRYO-ROP）Cooperative Group[J].Arch Ophthalmol，1996，114（2）：150-154.

[12] 黎曉新，陳宜.積極推動(dòng)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的防治[J].中華眼底病雜志，2008，24（1）：1-4.

[13] Darlow BA，Hutchinson JL，Simpson JM，et al. Variation in rates of severe retinopathy of prematurity among neonatal intensive care units in the Australian and New Zealand Neonatal Network[J].Br J Ophthnlmol，2005，89：1592-1596.

[14] Zin AA，Moreira ME，Bunee C，et al. Retinopathy of prematurity in 7 neonatal units in Rio de Janeiro： screening criteria and workload implications[J].Pediatmes，2010， 126：410-417.

[15] 楊洋，羅先瓊， 梁志江，等.廣東省早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病防治制約因素研究[J].中國(guó)新生兒科雜志，2015，30（6）：423-427.

（收稿日期：2017-09-13）endprint