蔡海彬,劉國雄,謝 堅,蒲紅兵,黃燕妮

(深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院民樂社康中心,深圳 518000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以氣流受限不完全可逆為主要特征的嚴重呼吸系統(tǒng)疾病[1-2],多發(fā)于老年人群。老年人群機體免疫力低下,在氣溫驟降、活動量增多等因素的影響下容易產(chǎn)生肺部感染,患者咳嗽咳痰加重,呼吸道分泌物增多,甚至難以咳出,阻塞氣道,從而加重COPD病情。減輕氣道阻力、控制感染、改善肺功能是COPD合并肺部感染治療的重點[3]。氨溴索是臨床廣泛應用的祛痰劑[4],本研究將鹽酸氨溴索用于COPD合并肺部感染患者的臨床治療,結果表明，該藥可改善肺功能、降低炎性指標、增加治療有效率。

1 資料與方法

1.1一般資料 將收治的96例COPD合并肺部感染患者按照隨機數(shù)字表法分為2組,各48例。治療組男28例,女20例；年齡48～74歲,平均64.7±8.9歲；COPD病程5～16年,平均7.4±2.1年；COPD疾病分級[5]：Ⅱ級26例,Ⅲ級22例。對照組男26例,女22例；年齡46～73歲,平均65.1±8.6歲；COPD病程4～15年,平均7.2±1.9年；COPD疾病分級：Ⅱ級29例,Ⅲ級19例。2組患者年齡、性別、COPD病程、COPD疾病分級等資料經(jīng)t檢驗或χ2檢驗,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查、備案,并全程監(jiān)督。

1.2納入標準 ①符合慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組修訂的COPD合并肺部感染的診斷標準[6]；②年齡為45～75歲；③患者及其家屬對本次研究內(nèi)容均知情同意,并簽署協(xié)議書。

1.3排除標準 ①入組前已接受抗炎、化痰等對癥治療；②入組前3個月內(nèi)接受糖皮質(zhì)激素治療；③心肝腎等重要臟器嚴重器質(zhì)性疾病或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病未有效控制；④合并肺結核、肺腫瘤、肺間質(zhì)纖維化等其他肺部疾病；⑤存在免疫功能缺陷。

1.4治療方法 對照組給予臥床休息,氧氣吸入,根據(jù)痰培養(yǎng)結果選擇合適的抗生素,同時給予支氣管擴張劑、祛痰止咳平喘藥物,并給予補液、維持酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂等支持治療。治療組在對照組治療的基礎上給予鹽酸氨溴索(國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批號20131209)30 mg溶于100 mL質(zhì)量濃度為9 g·L-1的氯化鈉注射液中,靜脈滴注,每日2次,2組均連續(xù)治療2周，觀察療效。

1.5觀察指標 ①比較2組患者主要癥狀、體征(咳嗽咳痰、肺部啰音、胸悶氣短)緩解時間；②肺部感染評分：治療前后應用肺部感染評分系統(tǒng)(CPIS)和急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評價2組肺部感染情況；③肺功能指標：治療前后應用意大利科時邁肺功能儀檢測2組肺功能,主要指標包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1) 和 FEV1與FVC比值；④血清炎性因子水平：治療前后對2組受試者分別抽取空腹靜脈血,分離血清后應用酶聯(lián)免疫法測定血清干擾素-γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α),試劑盒購自上?；鈱崢I(yè)有限公司,應用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法進行血清白細胞介素-6(IL-6)水平測定,試劑盒購自深圳晶美生物制品公司。

1.6療效評價標準 參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[6]相關內(nèi)容制定。顯效：主要癥狀咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)或完全消失,呼吸道分泌物明顯減少,胸部聽診肺部無干濕啰音,胸片顯示肺內(nèi)炎癥明顯好轉(zhuǎn)；有效：咳嗽、咳痰癥狀緩解,氣道分泌物有所減少,肺部啰音減少,胸片示炎癥有所吸收；無效：上述指標均未達到有效的標準?？傆行Ю龜?shù)為顯效、有效例數(shù)之和。

2 結果

2.12組主要癥狀、體征改善時間比較 2組患者按療程完成治療,未出現(xiàn)脫落、失訪病例,治療組咳嗽、咳痰(P<0.01)、肺部啰音(P<0.01)、胸悶氣短(P<0.05)改善時間均少于對照組,見表1。

表12組COPD合并肺部感染患者咳嗽咳痰、肺部啰音、胸悶氣短改善時間比較

Tab.1 Comparison of cough and expectoration,lung rale,weak chest improving time in patients with COPD and lung infection of the 2 groups (d,n=48,±s)

2.22組肺部感染評分比較 2組患者治療前CPIS、APACHE Ⅱ評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后治療組顯著低于對照組(P<0.01),見表2。

2.32組肺功能指標比較 2組患者FVC、FEV1及FEV1/FVC治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后治療組顯著高于對照組(P<0.01),見表3。

2.42組血清炎性因子水平比較 2組血清IL-6、TNF-α、IFN-γ水平治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后治療組顯著低于對照組(P<0.01),見表4。

表22組COPD合并肺部感染患者治療前后CPIS、APACHEⅡ評分比較

Tab.2 Comparison of CPIS,APACHE Ⅱscores before and after treatment in patients with COPD and lung infection of the 2 groups (n=48,±s,score)

表32組COPD合并肺部感染患者治療前后肺功能比較

Tab.3 Comparison of lung function before and after treatment in patients with COPD and lung infection of the 2 groups (n=48,±s)

表42組COPD合并肺部感染患者治療前后2組血清IL-6、TNF-α、IFN-γ水平比較

Tab.4 Comparison of serumIL-6，TNF-α，IFN-γ levels before and after treatment in patients with COPD and lung infection of the 2 groups (n=48,±s)

2.52組臨床療效比較 療程結束后治療組顯效32例,有效12例,無效4例,總有效率為91.7%；對照組顯效21例,有效14例,無效13例,總有效率為72.9%。治療組總有效率高于對照組(χ2=5.790,P=0.016)，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

鹽酸氨溴索是在肺疾病治療中廣泛應用的動力型祛痰劑,該藥可刺激肺表面活性物質(zhì)的合成和分泌,有效防治肺泡萎縮,減輕支氣管高反應性,增強肺的順應性；氨溴索還可有效調(diào)節(jié)氣道漿液、黏液的分泌,促進纖毛的擺動,增強黏液系統(tǒng)的運輸能力,從而有利于痰液排出[4,7]。鹽酸氨溴索還可抑制組織胺、白三烯等炎性介質(zhì)的合成和分泌,從而減輕氣道的炎性反應[8-10]。研究表明,小劑量鹽酸氨溴索霧化吸入可有效抑制COPD急性發(fā)作患者痰液中IL-8、IL-1β和TNF-α等炎性因子的含量,從而松弛呼吸道平滑肌,改善呼吸功能[11]。陳知等[12]研究表明,大量氨溴索可有效降低老年COPD合并呼吸衰竭患者氧化應激指標和血氣分析指標,改善呼吸功能,預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。

研究表明,治療組主要癥狀、體征緩解時間少于對照組,肺功能指標和改善情況優(yōu)于對照組,治療總有效率高于對照組,表明在常規(guī)治療基礎上應用鹽酸氨溴索可有效緩解患者臨床癥狀,改善肺功能,提高臨床療效。

CPIS是綜合微生物學指標、影像學檢查和臨床表現(xiàn)評價肺部感染病情程度的評分系統(tǒng),APACHEⅡ是評價危重疾病患者嚴重程度的常用指標[13],研究表明,治療后治療組CPIS、APACHEⅡ評分均低于對照組,表明鹽酸氨溴索應用于COPD合并肺感染的治療可有效降低患者的危重程度。鹽酸氨溴索在體內(nèi)活性代謝產(chǎn)物為溴己胺,可促進中性黏多糖的分泌,增加支氣管對黏液的清除能力。該藥還可刺激肺泡Ⅱ型細胞,使肺表面張力降低,從而改善肺功能。

COPD以氣道慢性炎癥為特征,多種炎癥因子和炎性遞質(zhì)參與了病變的發(fā)生和進展[14]。IL-6是一種多效能細胞因子,病理狀態(tài)下可損傷血管內(nèi)皮細胞,從而發(fā)生免疫黏附和微血栓形成,促進肺組織炎性細胞浸潤及支氣管肺泡黏膜的損傷[15-17]。TNF-α是抗腫瘤細胞因子,也是重要的促炎因子,具有殺傷、抑制腫瘤細胞免疫調(diào)節(jié)等作用,還參與炎癥細胞的募集和遷移過程[18]。IFN-γ是多功能的細胞因子,具有抗病毒、抑制腫瘤、調(diào)節(jié)免疫等作用,急性加重期COPD患者可在巨噬細胞的作用下促進IL-12的釋放,加重肺組織損傷[19]。本研究療程結束后治療組血清IL-6、TNF-α和IFN-γ改善情況優(yōu)于對照組,表明在常規(guī)治療基礎上應用鹽酸氨溴索更能有效治療炎癥患者的肺部炎癥,促進肺功能的恢復。

綜上所述,在常規(guī)治療基礎上應用鹽酸氨溴索治療COPD合并肺部感染患者療效確切,有利于提高COPD患者的生活質(zhì)量。本研究納入病例數(shù)較少,鹽酸氨溴索輔助治療COPD合并肺部感染的療效及其機制有待于開展大樣本、多中心臨床觀察，進一步驗證。

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