周月琴 張愛琴★ 劉玲

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上常見的危重癥之一，病死率高達36%～50%［1］。當機體處于負氮平衡時，SAP患者極易發(fā)生營養(yǎng)不良，影響預后。國外文獻報道，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）為機體提供營養(yǎng)素﹑蛋白質(zhì)﹑維生素等是其公認的營養(yǎng)作用，同時營養(yǎng)物質(zhì)可刺激腸堿性磷酸酶（Intestinal alkaline phosphatase，IAP）的活性，發(fā)揮其調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)﹑減輕全身炎癥反應等非營養(yǎng)作用［2］。然而，EEN在臨床實施過程中喂養(yǎng)途徑﹑啟動時機﹑劑量﹑流程等差異較大，因此，本文就SAP患者行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的具體方案作一綜述。

1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的建立

腸內(nèi)營養(yǎng)對胰腺的刺激程度主要取決于營養(yǎng)物質(zhì)進入消化道的部位。胰腺的外分泌調(diào)節(jié)分頭相﹑胃相和腸相，分泌膽囊收縮素的腸黏膜I細胞主要分布在距幽門90cm以內(nèi)的近段小腸，而遠端小腸（空腸）在碳水化合物和脂肪等的刺激下，能釋放許多胰腺外分泌抑制因子。因此，經(jīng)空腸給予營養(yǎng)可避免頭相﹑胃相和十二指腸相3個水平對胰腺分泌的刺激，在保持胰腺靜止修復狀態(tài)的同時，又不影響營養(yǎng)的供給補充，其應用的主要問題在于鼻腸管的放置操作［3］?？漳c置管術包括術中放置﹑內(nèi)鏡引導﹑X線輔助和經(jīng)皮造口術等，近年來床旁經(jīng)鼻盲放空腸營養(yǎng)管的技術日趨成熟，可有效減少SAP患者因搬動困難﹑依賴影像學檢查等導致營養(yǎng)途徑不能及時有效的建立，然而，為了保證患者的安全，通常需進行床邊攝片定位后再進行喂養(yǎng)?？紤]到經(jīng)腸喂養(yǎng)需定位會影響營養(yǎng)的早期給予以及管道移位的高發(fā)生率，有研究者認為經(jīng)胃喂養(yǎng)或許是更好的選擇［4］。Singh等［5］通過對照試驗證明對SAP經(jīng)胃喂養(yǎng)并不次于經(jīng)幽門后喂養(yǎng)，兩組患者在感染性并發(fā)癥﹑再喂養(yǎng)綜合征﹑腸道通透性等方面的差異無統(tǒng)計學意義。隨著研究的深入，SAP患者行EEN并不只有幽門后喂養(yǎng)，當患者的胃腸道耐受性好，可通過反復準確的評估行經(jīng)胃喂養(yǎng)過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)，有利于患者盡快恢復正常的胃腸道功能；反之，當患者經(jīng)胃喂養(yǎng)出現(xiàn)腹脹﹑嘔吐等不耐受的表現(xiàn)，以及人工氣道的患者存在高誤吸的風險時，應及時調(diào)整為幽門后喂養(yǎng)。

2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動時機

饑餓可增強對于宿主防御及免疫功能有重要促進作用的自噬作用，短期禁食對于重癥患者可能并無害處，因此，Marik等［6］認為在急性期前48內(nèi)限制營養(yǎng)素的攝入可能是有益的。然而，SAP早期即可因嚴重的應激和免疫反應而導致血流動力學的紊亂，患者胃腸道功能破壞和細菌移位作為導致胰腺發(fā)生感染壞死的主要因素，經(jīng)腸道進行早期滋養(yǎng)喂養(yǎng)不僅可以提供能量，更能起到保護腸上皮細胞功能﹑防止細菌移位的作用［7］，因此，2016年的最新營養(yǎng)指南均推薦在24～48h內(nèi)行營養(yǎng)支持治療［8-9］，近年的研究表明對SAP患者在24h內(nèi)進行超早期的營養(yǎng)支持治療也是安全可行的［10-11］。SAP患者在發(fā)病后12～24h處于代謝反應的消落期，以低合成和低分解代謝為特征，營養(yǎng)需求較小，應以維持機體血流動力學和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定﹑糾正呼吸循環(huán)功能障礙為主。急性期后的腸屏障功能常損害嚴重，因此，在24～48h內(nèi)行小劑量的滋養(yǎng)喂養(yǎng)可使EN的非營養(yǎng)作用得到更好地發(fā)揮，這也是目前國內(nèi)外的學者一致性較高的觀點。對于重癥患者，腸道被稱為是“應激反應的中心器官”，EEN越早啟動，越能維護腸道菌群的屏障作用，各國的臨床醫(yī)護人員也在減少營養(yǎng)途徑建立時間﹑避免不必要的營養(yǎng)中斷等方面努力使重癥患者盡早開始EN。

3 早期腸內(nèi)營養(yǎng)劑量的選擇

SAP患者是營養(yǎng)支持治療的特殊人群，關于患者入ICU第1周腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量主要包括以下幾種觀點［12］：（1）禁食（Starvation）：避免在第1周內(nèi)給予營養(yǎng)支持，由于第1周患者處于疾病炎癥﹑胰島素抵抗高峰期，營養(yǎng)支持會加重病情；避免營養(yǎng)支持可以促進ATP及蛋白質(zhì)合成。（2）滋養(yǎng)喂養(yǎng)［13］（Trophic feeding）：即給予 10～20kcal/h 或≤ 500 kcal /d的營養(yǎng)量，主要是針對胃腸道不耐受的患者。（3）允許性低喂養(yǎng)（Permissive underfeeding）：即12.5～15 kcal/（kg·d），容易實施；符合ICU醫(yī)師習慣。（4）足量喂養(yǎng)（Forced mandatory feeds）：即 25～30 kcal/（kg·d），防止熱量缺乏，減少營養(yǎng)中斷；腸內(nèi)營養(yǎng)的使用減輕了疾病嚴重程度，減輕SIRS；醫(yī)源性營養(yǎng)不足＞7d將導致預后不良。針對第一種觀點，各國的營養(yǎng)指南均指出應給予EEN來維護腸道的屏障功能，我國黎介壽院士［14］也主張通過早期小劑量的滋養(yǎng)喂養(yǎng)（Trophic feeding）來作用于胃腸道的組織結(jié)構(gòu)﹑調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)﹑刺激生長因子等非營養(yǎng)作用。盡管Yaseen等［15］的研究認為允許性低喂養(yǎng)相較于標準腸內(nèi)營養(yǎng)對患者的病死率等預后并無明顯差異，Stephen等［12］認為對于普通患者，亞目標劑量較好，而對于入ICU前即存在營養(yǎng)不良狀況的患者，接近目標劑量的營養(yǎng)可能更加有利。

4 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的流程管理

營養(yǎng)不良是重癥患者一個主要問題，如未早期識別并處理會影響患者的預后。研究顯示，影響營養(yǎng)治療質(zhì)量的十大原因分別是［16］：營養(yǎng)篩查頻次﹑腹瀉﹑非計劃拔管﹑堵管﹑禁食＞24h﹑血糖不穩(wěn)﹑能量消耗與蛋白質(zhì)需求的判斷﹑CVC感染﹑依從性﹑主觀因素。因此，可從患者評估﹑實施方法﹑療效監(jiān)測﹑并發(fā)癥的預防這四個方面規(guī)范EEN喂養(yǎng)流程，。

4.1 患者評估 準確的評估是營養(yǎng)支持或治療的前提，SAP患者不僅胰腺自身損害嚴重，還常伴發(fā)SIRS和MODS，因此，需對患者進行全面的評估。（1）疾病嚴重程度：床旁急性胰腺炎嚴重度評分（BISAP評分）﹑Ranson評分﹑Balthazar CT分級評分系統(tǒng)可對SAP進行特異性的評估，其他非特異性的評分包括APACHEⅡ評分﹑SOFA評分等。（2）營養(yǎng)狀況：臨床常用營養(yǎng)風險指數(shù)（NRS-2002）﹑NUTRIC評分等進行營養(yǎng)風險篩查，近年來超聲﹑CT等醫(yī)療設備也應用于營養(yǎng)評估。（3）胃腸道功能：主要是對胃排空能力﹑腸鳴音﹑消化吸收功能以及腸道的血流灌注進行評估。國內(nèi)外專家一致認為，只要腸道有功能，便應該使用。（4）血流動力學：對于SAP伴發(fā)低血壓休克的患者，應先進行液體復蘇再行營養(yǎng)支持或治療以減少腸道相關并發(fā)癥的產(chǎn)生。

4.2 實施方法 營養(yǎng)支持或治療的實施方法是營養(yǎng)方案最關鍵的部分，方法的選擇應以評估結(jié)果為基礎。首先是營養(yǎng)時機的把握：對于無EN禁忌癥的患者，在入院后48h內(nèi)行營養(yǎng)支持或治療是安全可行的。再是對于路徑的確立，盡管Cochrane指南［3］認為暫無高級別證據(jù)證明對鼻腸管在安全性﹑耐受性以及能量達標方面優(yōu)于鼻胃管，但各指南均推薦對于耐受性差﹑高誤吸風險給予幽門后喂養(yǎng)［8-9］。第三是營養(yǎng)劑量的確定，現(xiàn)推薦的目標需求量為：熱卡：25～35kcal/（kg·d），蛋白質(zhì) ：1.2～1.5g/（kg·d），但 SAP患者由于胃腸道功能的限制常無法立即進行全量喂養(yǎng)，可從滋養(yǎng)喂養(yǎng)﹑允許性低喂養(yǎng)循序漸進，過渡至全量喂養(yǎng)。最后是營養(yǎng)制劑的選擇，目前國內(nèi)最為醫(yī)務工作者接受的EN制劑分類標準是根據(jù)氮源分為氨基酸型﹑短肽型（要素型）﹑整蛋白型（非要素型）制劑三大類。邱凱等［17］研究表明先采用短肽類制劑，再逐漸過渡至整蛋白類制劑的序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)治療（ENT）方案，其在SAP 患者治療中耐受性更好，能更快地改善患者的營養(yǎng)狀況。然而，對于微生態(tài)制劑﹑免疫營養(yǎng)素的添加暫無有力證據(jù)支持其應用。

4.3 療效監(jiān)測 營養(yǎng)療效的監(jiān)測指標主要包括體格檢查﹑營養(yǎng)評分/指數(shù)﹑實驗室檢查等方面。為盡可能降低醫(yī)源性營養(yǎng)不良的發(fā)生率，熱卡達標率或時間也是SAP行EEN的重點，指南以及專家共識推薦：若患者在3～5d內(nèi)無法通過EN來滿足其能量的需求，可通過補充性的腸外營養(yǎng)（Supplemental parenteral nutrition，SPN）來進行聯(lián)合營養(yǎng)支持。

4.4 早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預防和護理 腸內(nèi)營養(yǎng)在為患者提供支持或治療的同時，也會帶來機械性﹑胃腸道﹑感染等并發(fā)癥，其中，提高胃腸道耐受性（feed intolerance）及預防誤吸是SAP患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的關鍵，也是護理的重點。為了減少EN相關并發(fā)癥的發(fā)生，臨床常采用集束化的護理干預［18-19］：針對機械性并發(fā)癥，常采用的措施包括：妥善固定，通過聽診﹑測PH值﹑X線定位等方法確認管道在位；按時沖管以保持管道通暢；防止拔管。針對胃腸道并發(fā)癥，常采用的措施包括：根據(jù)胃腸功能選擇合適的營養(yǎng)制劑，合理使用促胃腸動力藥和微生態(tài)制劑，避免便秘﹑腹瀉﹑腹脹等的發(fā)生；使用營養(yǎng)泵勻速﹑持續(xù)泵入，必要時監(jiān)測胃殘余量以減少惡心嘔吐的發(fā)生；每日評估胃腸道功能，必要時可減慢輸注速度或暫停EN。嚴重的腹腔高壓和人工氣道的建立使SAP成為高誤吸風險人群，因此吸入性肺炎的預防是護理重點工作。首先應加強對床邊護士的培訓，掌握微誤吸及誤吸的判斷標準：微誤吸是指氣管導管氣囊與呼吸道壁存在細小間隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道［20］；誤吸是指胃內(nèi)容物受重力作用或因腹內(nèi)壓，胃內(nèi)壓增高，導致胃內(nèi)容物逆流進入咽喉腔及氣管內(nèi)。其次，誤吸及微誤吸重在預防，可采取以下措施［21］：營養(yǎng)液泵入從小量﹑低濃度﹑慢速開始；保持床頭抬高≥30°；定時監(jiān)測，保持人工氣道氣囊壓力在25～30cmH2O；口腔護理≥2次/d；另外，幽門后喂養(yǎng)也是指南推薦預防吸入性肺炎的重要方法［8］。盡管SAP患者處于24h監(jiān)護狀態(tài)，但EN相關的不良事件也偶有發(fā)生，因此，相關科室需做好應急的預案管理，如誤吸的應急預案﹑高血糖的應急預案﹑管道移位和脫出的應急預案等，定期進行床旁護士的培訓及考核，提高床旁護士對突發(fā)事件的執(zhí)行力，從而保證患者EN安全有效的實施。標準化的EEN流程是為了避免喂養(yǎng)的隨意中斷﹑保證患者的營養(yǎng)需求，但當患者發(fā)生嚴重的并發(fā)癥時，應合理的暫停喂養(yǎng)，動態(tài)評估，將標準化的喂養(yǎng)流程與個體化的營養(yǎng)方案相結(jié)合。

5 小結(jié)

由于EEN在應用過程中常因非計劃性拔管﹑管道移位﹑床旁操作需禁食﹑胃殘留量多﹑影像學檢查等導致腸內(nèi)營養(yǎng)的中斷［22］，Heyland DK等［23］主張對重癥患者實施PEP uP的喂養(yǎng)方案，即以24h的喂養(yǎng)量為目標，允許＜300ml的胃殘留量。因此，為避免醫(yī)源性營養(yǎng)不良的發(fā)生，在臨床應用中應制定腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動與暫停標準﹑腸內(nèi)喂養(yǎng)的執(zhí)行流程，尤其是以護士為主導的喂養(yǎng)流程可使腸內(nèi)喂養(yǎng)更早啟動，縮短達到目標熱卡的時間［24］。綜上所述，目前腸內(nèi)營養(yǎng)在SAP治療上的關鍵作用已成為共識，然而，在臨床營養(yǎng)方案具體實施上仍存在爭議，如基于疾病嚴重程度和胃腸功能的啟動時機和營養(yǎng)需求﹑量化的耐受性評估標準﹑醫(yī)護合作型的標準化喂養(yǎng)流程仍是今后研究的重點。

［1］ 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組,中華胰腺病雜志編輯委員會,中華消化雜志編輯委員會．中國急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)．中華消化雜志,2013,33(4): 217-222．

［2］ Lallès J．Intestinal alkaline phosphatase: novel functions and protective effects．Nutrition Reviews,2014,72(2): 82-94．

［3］ Alkhawaja S,Martin C,Butler R J,et al．Post-pyloric versus gastric tube feeding for preventing pneumonia and improving nutritional outcomes in critically ill adults．Cochrane Database Syst Rev,2015,8: D8875．

［4］ Oláh A,Romics L．Evidence-based use of enteral nutrition in acute pancreatitis．Langenbeck's Archives of Surgery,2010,395(4):309-316．

［5］ Namrata Singh,Brij Sharma,Manik Sharma,et al．Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis．Pancreas,2012,41(1): 153-159．

［6］ Marik PE．Is early starvation beneficial for the critically ill patient?Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care,2016,19(2): 155-160．

［7］ Hooper MH,Marik PE．Controversies and Misconceptions in Intensive Care Unit Nutrition．Clinics in Chest Medicine,2015,36(3):409-418．

［8］ Mcclave SA, Dibaise JK, Mullin GE, et al． ACG Clinical Guideline:Nutrition Therapy in the Adult Hospitalized Patient．The American journal of gastroenterology,2016,111(3):315．

［9］ Taylor BE,Mcclave SA,Martindale RG,et al．Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient．Critical Care Medicine,2016,44(2):390-438．

［10］ Li X,Ma F,Jia K．Early enteral nutrition within 24 hours or between 24 and 72 hours for acute pancreatitis:evidence based on 12 RCTs．Medical Science Monitor,2014,20:2327-2335．

［11］ Oláh A,Jr LR．Enteral nutrition in acute pancreatitis:A review of the current evidence．World Journal of Gastroenterology,2014,20(43):16123．

［12］ Mcclave SA,Codner P,Patel J,et al．Should we aim for full enteral feeding in the first week of critical illness? Nutrition in Clinical Practice,2016,31(4):425-431．

［13］ Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al．Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial．JAMA,2012,307(8):795-803．

［14］ 黎介壽．腸內(nèi)營養(yǎng)與腸屏障功能．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2016,23(5):257-259．

［15］ Arabi YM,Aldawood AS,Solaiman O．Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in Critical Illness．N Engl J Med,2015,373(12):1175-1176．

［16］ Verotti CCG,Torrinhas RSMD,Cecconello I,et al．Selection of Top 10 Quality Indicators for Nutrition Therapy．Nutrition in Clinical Practice,2012,27(2):261-267．

［17］ 邱凱,張文敏,趙炳朕,等．序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)治療在重癥急性胰腺炎患者中的應用．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2016,23(3):146-149．

［18］ Colaco AD,Nascimento ER． Nursing intervention bundle for enteral nutrition in intensive care:a collective construction．Rev Esc Enferm USP,2014,48(5):844-850．

［19］ 莫嵐．集束化護理干預降低ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的應用觀察．中國基層醫(yī)藥,2013,20(15):2393-2394．

［20］ 葉向紅,彭南海,倪元紅,等．腹腔高壓行機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間微誤吸的預防．解放軍護理雜志,2011,28(5):21-24．

［21］ 黃海燕．集束化管理在ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者的應用．護理學雜志,2012,27(17):13-15．

［22］ Kozeniecki M,Mcandrew N,Patel JJ．Process-Related Barriers to Optimizing Enteral Nutrition in a Tertiary Medical Intensive Care Unit．Nutr Clin Pract,2016,31(1):80-85．

［23］ Heyland DK,Dhaliwal R,Lemieux M,et al．Implementing the PEP up protocol in critical care units in canada:results of a multicenter,quality improvement Study．JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2015,39(6):698-706．

［24］ Friesecke S,Schwabe A,Stecher S,et al．Improvement of enteral nutrition in intensive care unit patients by a nurse-driven feeding protocol．Nursing in Critical Care,2014,19(4):204-210．