阮中寶，任 寅，陳各才，朱俊國，金 凱，丁祥偉，李 偉，吳玉呈，王 飛，朱 莉

（泰州市人民醫(yī)院心內科，江蘇 泰州 225300）

臨床研究顯示，作為目前最常用的、有望根治心房顫動（簡稱房顫）的主流治療策略，射頻或冷凍球囊消融治療顯著優(yōu)于抗心律失常藥物治療，但術后仍然存在20%～30%的復發(fā)率[1]，故消融仍然不能規(guī)避患者進一步發(fā)生血栓栓塞的潛在風險。更多的研究證實，非瓣膜性房顫的血栓90%來源于左心耳，封堵左心耳，可以有效防止左心耳形成血栓，降低非瓣膜性房顫患者發(fā)生血栓栓塞的風險[2]。本文總結分析本中心12例存在血栓栓塞高危風險、不愿接受長期抗凝治療且存在明顯臨床癥狀的的非瓣膜性房顫患者行一站式介入治療（射頻或冷凍球囊消融聯合左心耳封堵術）的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2017年10月房顫中心接受一站式手術的非瓣膜性房顫患者12例，男9例，女3例，平均年齡（65.91±11.46）歲，陣發(fā)性房顫8例，持續(xù)性房顫4例，房顫病史9～193個月。合并冠心病2例，高血壓性心臟病2例，缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作5例。CHA2DS2-VASc評分為（3.91±1.44）分，HAS-BLE D評分為（3.5±1.1）分。所有患者術前簽署知情同意書。

1.2 術前準箭

完善術前相關檢查，包括血常規(guī)、生化、出凝血時間、病原四項、心電圖、超聲心動圖等，術前24小時完成雙源CT檢查除外左心房血栓并進行三維重建肺靜脈及左心耳解剖模型。使用華法林抗凝者，如國際標準化比值（INR）＜3.0則不需停用華法林，對使用新型口服抗凝藥物者，術前停藥12～24 h。

1.3 消融過程

（1）射頻消融：常規(guī)芬太尼鎮(zhèn)痛，穿刺左側股靜脈置入冠狀靜脈竇導管和電生理導管，房間隔穿刺置入兩根Swarts鞘，Ensite-velocity三維標測系統(tǒng)指導下行肺靜脈消融。陣發(fā)性房顫采用環(huán)肺靜脈隔離術，持續(xù)性房顫完成環(huán)肺靜脈隔離后復律，進行左心房基質標測和低電壓區(qū)均質化消融。（2）冷凍消融：芬太尼鎮(zhèn)痛，穿刺左側股靜脈置入冠狀靜脈竇導管和電生理導管，房間隔穿刺置入一根根Swarts鞘，28 mm直徑、第二代冷凍球囊導管（美國美敦力公司Arctie Front@冷凍消融導管）依次對左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈和右下肺靜脈進行冷凍消融。

1.4 左心耳封堵過程

消融結束后全麻，置入食道超聲，右300+足200投影體位下行左心耳造影，DSA測量左心耳直徑和深度，結合食道超聲測量結果選擇合適的Watchman封堵器，滿足PASS原則[3]后釋放封堵器。

1.5 術后處理

術后服用抗心律失常藥物和抗凝藥物（華法林或達比加群酯）3個月，冷凍消融患者加服質子泵抑制劑1個月。術后1、3、6個月各隨訪一次，術后3個月如無房顫復發(fā)則可停用抗心律失常藥物，復查食道超聲如左心耳封堵器表面無血栓則改抗凝藥物為阿司匹林+硫酸氫氯吡格雷雙抗2個月，然后繼續(xù)口服阿司匹林，反之則繼續(xù)口服抗凝藥物至復查血栓消失。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，計數資料采用以例和率表示，兩組間的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況

采取先消融后封堵策略:（1）消融即刻結果：7例陣發(fā)性房顫采用冷凍消融，1例陣發(fā)性房顫和4例持續(xù)性房顫采用射頻消融。術中肺靜脈隔離成功率100%，2例持續(xù)性房顫患者肺靜脈隔離后房顫仍持續(xù)，完成左心耳封堵術后經電復律轉復為竇性心律。（2）左心耳封堵術即刻結果：12例患者均成功植入Watchman封堵器，1例封堵效果不滿意更換封堵器，2例半回收2次釋放。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

1例（8.33%）冷凍消融過程中發(fā)生膈神經麻痹；2例（16.67%）出現穿刺點滲血和皮下血腫；1例（8.33%）發(fā)生動靜脈瘺，經局部壓迫5天閉合。

2.3 術后隨訪結果

膈神經麻痹患者術后第3天恢復正常，動靜脈瘺經局部壓迫5天閉合，穿刺點滲血和皮下血腫術后1周左右自行吸收。術后1、3、6個月門診隨訪，1例陣發(fā)性房顫和1例持續(xù)性房顫復發(fā)房顫，10例（83.33%）維持竇律。術后常規(guī)口服華法林或達比加群酯抗凝治療，無1例發(fā)生腦卒中，術后3個月食道超聲1例封堵器表面血栓形成，繼續(xù)抗凝治療1月后復查食道超聲血栓消失。5例術中殘余漏術后3個月食道超聲檢查3例消失，2例存在左心耳與左心房間殘余漏，平均（1.45±0.35）mm，較術中平均（2.86±0.77）mm明顯減少；差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

房顫是臨床最常見的心律失常之一。據統(tǒng)計，中國人群中的患病率為0.4%～1.0%，并且隨著年齡的增大而增加，80歲以上老年人房顫患病率可高達7.5%，與正常人相比，房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風險平均增加5倍，占全部卒中病因的15%[3]。相對于較低的治療率，較高的發(fā)病率和致殘率使得房顫患者的治療策略和管理水平亟需提升。

房顫管理重要環(huán)節(jié)包括癥狀控制和并發(fā)癥預防。對癥狀明顯的患者中，導管射頻消融或冷凍球囊消融發(fā)揮著日益重要的作用，且顯著優(yōu)于抗心律失常藥物治療。但是上述兩種消融的目的僅僅限于改善患者癥狀，而非停止抗凝，而預防腦卒中一直是房顫治療最重要的環(huán)節(jié)，特別是對于既往有過腦卒中的患者，發(fā)生二次腦卒中的風險非常高，故消融術后仍需進行規(guī)范的預防血栓治療，而抗凝治療又存在繼發(fā)出血的可能。臨床數據已經證實，＞90%非瓣膜性房顫的左心房血栓來源于左心耳[4]。相對于傳統(tǒng)的心耳縫扎等開胸心耳干預技術，經皮左心耳封堵具備更廣闊的應用前景。所以對于即使射頻或冷凍消融即刻成功的高危卒中患者，選擇內科一站式介入治療可能是比較好的方案，即消融聯合左心耳封堵[5]。

房顫一站式介入治療有先消融后左心耳封堵和先左心耳封堵后消融兩種策略。我們入選的12例患者均采用先消融后左心耳封堵策略，且均使用Watchman封堵器進行左心耳封堵治療。術中肺靜脈隔離成功率100%，左心耳封堵成功率100%，除1例出現膈神經麻痹且自行恢復外，未發(fā)生其余嚴重并發(fā)癥，術中發(fā)生的殘余漏在術后的隨訪中亦消失或明顯減少。術后使用華法林或達比加群酯抗凝治療3個月后隨訪發(fā)現1例發(fā)生封堵器表面血栓形成，繼續(xù)抗凝治療后血栓消失，所有患者術后隨訪均未發(fā)生腦卒中。我們的結果提示，對于有癥狀且腦卒中高風險、不愿意或無法耐受長期抗凝治療的非瓣膜性房顫患者，進行 “一站式”內科介入治療安全可行，并且，一站式介入治療策略能夠使患者臨床獲益更全面。