梁浩衛(wèi) 趙文霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科 (河南 鄭州， 450000 )

脂肪性肝病是一組與遺傳易感性和胰島素抵抗密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷疾病,疾病譜包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎，嚴(yán)重者會進(jìn)展至脂肪性肝硬化，甚至肝癌[1]。本病多見于歐美等發(fā)達(dá)國家，但近年來隨著我國民眾飲食結(jié)構(gòu)的變化和生活節(jié)奏的加快，脂肪性肝病發(fā)生率在我國成快速上升趨勢。相關(guān)流行病學(xué)顯示其患病率為20%～44%, 其中在2型糖尿病和高脂血癥患者人群中患病率則更高，可達(dá)55%左右，目前已成為我國繼病毒性肝炎之外的第二大肝病。隨著乙肝疫苗的普遍應(yīng)用和直接抗丙型肝炎病毒藥物的問世，有關(guān)專家認(rèn)為在未來的幾年內(nèi)脂肪性肝病將成為我國第一大肝病。

與其發(fā)病率顯著上升趨勢不同的是，其發(fā)病機(jī)制的不明確與治療措施的匱乏、不理想。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制，1998 年由 Day 提出的“二次打擊”學(xué)說在非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的發(fā)生機(jī)制中占主導(dǎo)地位[2]。而對于本病的治療西醫(yī)也多是強(qiáng)調(diào)降脂藥物和保肝降酶藥物的應(yīng)用，臨床療效并非令人滿意。

導(dǎo)師趙文霞教授是第五批全國名老中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼，從事中醫(yī)藥治療脂肪性肝病研究20余年，其臨床及科研、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將趙文霞教授治療脂肪性肝病經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 重視基礎(chǔ)治療

趙文霞教授認(rèn)為高熱量飲食、多臥少動、飲酒的現(xiàn)代生活方式是導(dǎo)致脂肪肝發(fā)病率上升的最主要原因，因此對于本病的治療最根本的是改變以上生活方式，慎用藥物治療，強(qiáng)調(diào)脂肪肝的健康教育管理，重視飲食、運(yùn)動、行為治療。對此，導(dǎo)師提出“合理膳食、適量運(yùn)動、慎用藥物、心理疏導(dǎo)”治療脂肪肝的十六字要訣。

合理膳食 要求以低脂、低糖、高纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食為主，限制碳水化合物攝入，合理搭配粗、細(xì)糧，補(bǔ)充適當(dāng)植物蛋白質(zhì)，控制營養(yǎng)平衡。

適量運(yùn)動 強(qiáng)調(diào)運(yùn)動種類、時間、強(qiáng)度、頻率。認(rèn)為應(yīng)選擇一些平常容易做到的有氧運(yùn)動，如快走、慢跑、游泳、跳繩、登樓梯、爬坡、適當(dāng)球類活動、太極拳。初始每次運(yùn)動30～40min，每周3次為宜，逐漸增加至每周4次以上，運(yùn)動間歇時間應(yīng)低于2天。

行為療法 要求患者逐步戒煙、戒酒、避免濫用中西藥物；合理搭配膳食，避免各種不良的進(jìn)食習(xí)慣；少坐多動，調(diào)整作息時間，保持一個樂觀、向上的心態(tài)。

2 詳辨病因病機(jī)、重視辨證治療

對于本病的病因病機(jī)，歷來醫(yī)家多認(rèn)為本病病理因素為肝郁、痰濕、血瘀等，對此導(dǎo)師也深感贊同。導(dǎo)師認(rèn)為本病病因多為長期過食肥甘厚膩之品、多臥少動、調(diào)養(yǎng)失常等導(dǎo)致肝氣郁滯、脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)、氣血瘀滯，最終導(dǎo)致痰、濕、瘀互結(jié)于肝臟而致。因此提出以“疏肝健脾，化痰、祛濕、活血”為基本治則，結(jié)合不同階段的病機(jī)特點(diǎn)辨病辨證治療。

2.1 痰濕內(nèi)蘊(yùn)證 此證型多見于本病發(fā)病初期階段，患者長期嗜食肥甘厚膩之品，導(dǎo)致脾胃受傷，運(yùn)化功能失常，釀生痰濕，阻于肝絡(luò)引發(fā)此病?；颊叨啾憩F(xiàn)為右脅脹滿，形體肥胖，乏力困倦，嗜睡，舌體胖大，舌質(zhì)淡紅，舌苔白厚膩，脈弦滑。其病機(jī)多為脾失健運(yùn)，痰濕阻絡(luò)。治則采取健脾益氣，化痰祛濕。方選二陳湯加減。中成藥可選服消脂護(hù)肝膠囊、當(dāng)飛利肝寧膠囊等。

2.2 肝郁氣滯證 此證型多見于長期思慮、悲傷太過之人，此類人長期處于憂思、悲傷喜樂之中，日久損及肝臟，導(dǎo)致肝臟氣機(jī)郁滯而致發(fā)病?；颊叨嘤杏颐{脹痛，心煩易怒善太息，口干苦，大便秘結(jié)等癥狀。舌暗紅，苔黃，脈弦數(shù)。其病機(jī)特點(diǎn)為肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)。治則以調(diào)和肝脾，兼清郁熱為主。方選丹梔逍遙散加減。中成藥可選服消脂護(hù)肝膠囊、逍遙丸等。

2.3 瘀血阻絡(luò)證 本證型多見于脂肪肝重度階段，長期不良飲食、行為習(xí)慣所形成的痰濕、氣滯等病理因素影響臟腑氣血運(yùn)行，血運(yùn)受阻，阻塞脈絡(luò)，日久形成瘀血之癥。其臨床表現(xiàn)多有右脅刺痛，面色晦暗，乏力，舌質(zhì)紫暗，舌下絡(luò)脈顯露迂曲，舌面瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦澀。病機(jī)特點(diǎn)表現(xiàn)為氣滯血瘀，肝絡(luò)受阻。治療以活血化瘀，理氣通絡(luò)為主，方藥選用復(fù)元活血湯。中成藥可選服軟肝丸、鱉甲煎丸等。

2.4 兼癥加減 在辨證論治的基礎(chǔ)上，對于不同的癥狀，導(dǎo)師有針對性的選擇一些藥物進(jìn)行治療。如對肝區(qū)脹痛明顯者，導(dǎo)師多加用疏肝解郁理氣藥物，如柴胡、川楝子、郁金、佛手、甘松等；對于肝區(qū)刺痛甚者，導(dǎo)師認(rèn)為主要以活血為主，常選用丹參、川芎、郁金等；對合并腰膝酸軟者，多加用女貞子、生地黃、沙參、枸杞等益氣養(yǎng)陰之品；對于形體肥胖、舌苔厚膩者，多選擇一些化痰、祛濕之品，如砂仁、薏苡仁、澤蘭、萊菔子等。

3 內(nèi)外結(jié)合，注重調(diào)理

“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥，所異者法爾?！睂?dǎo)師在辨證論治基礎(chǔ)上，對脂肪肝患者也會選擇性應(yīng)用中藥外治之法，通過針灸、穴位貼敷、中藥塌漬等傳統(tǒng)中醫(yī)外治方法來治療本病。如對于單純性脂肪肝、肥胖、便秘等患者多采用電針、穴位埋線；對于脂肪肝患者，表現(xiàn)為血瘀之象的，采用具有活血化瘀的藥物塌漬治療；對于肝膽疏泄不暢的患者選用耳針以達(dá)疏肝利膽之效。

導(dǎo)師在給患者進(jìn)行藥物等治療同時，針對脂肪肝多血瘀、肝郁、痰濕的病機(jī)，先后研制多種茶飲，以便患者平時可以當(dāng)茶飲用，因其方便、價廉、效果好等優(yōu)勢，深受患者喜愛。如①調(diào)脂茶，主要有丹參、決明子、生山楂、薏苡仁組成，具有疏肝、降脂、化濕之效，用于痰濕、血瘀型患者；②玫瑰菊花飲，組成藥物有玫瑰花、菊花、枸杞，具有疏肝解郁、理氣之效，適用于肝郁氣滯型患者。

4 病案舉例

患者于某某，男，52歲，出租車司機(jī)，以“右脅脹滿、乏力3年”為主訴于2016年3月12日至導(dǎo)師門診求治，既往有飲酒史6年余，平均每次半斤左右白酒，每周1～3次。否認(rèn)冠心病、高血壓病、糖尿病等疾病，癥見：右脅脹滿、乏力困倦、納食差、大便粘膩不爽。查體：身高172cm，體重87kg，腰圍98cm，腹圍109cm，臀圍118cm。形體肥胖，腹部飽滿，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡紅，舌苔白厚膩，脈弦滑。輔助檢查：乙肝病毒表面抗原、丙型肝炎抗體、自身免疫性肝炎抗體全套均陰性，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶126U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶67U/L，余正常。血脂：總膽固醇7.11mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L。血糖正常。上腹部CT：重度脂肪肝(肝/脾CT比值0.46)。中醫(yī)診斷：肝癖 痰濕內(nèi)蘊(yùn)證。西醫(yī)診斷：1.酒精性脂肪性肝炎 2.高脂血癥。治療以健脾化痰祛濕為主，方選二陳湯加減：陳皮、茯苓、澤瀉、山楂各15g，山藥20g，荷葉、萊菔子各12g，半夏9g，甘草6g，生姜3片，連服7天，配合中成藥當(dāng)飛利肝寧膠囊口服。囑患者每日打羽毛球40分鐘，以微微出汗為宜。給予調(diào)脂茶代茶飲?；颊哂?016年3月19日再次來導(dǎo)師門診復(fù)診，訴右脅脹滿、乏力明顯減輕，大便粘膩不爽癥狀緩解，飲食改善，但覺睡眠差，舌質(zhì)淡紅，舌苔厚膩，脈弦滑。于原方基礎(chǔ)上加用鉤藤6g、酸棗仁20g，去山楂、萊菔子，繼服7劑。2016年3月27日患者來趙師門診復(fù)診，訴偶有右脅脹滿不適，乏力、大便粘滯不爽癥狀完全緩解，納食及睡眠可。舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈弦。查谷丙轉(zhuǎn)氨酶21U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶62U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶67U/L，余正常。囑患者繼續(xù)堅持低脂清淡飲食、每日堅持運(yùn)動，并繼續(xù)調(diào)脂茶代茶飲。半月后未見患者復(fù)診，電話隨訪，患者訴現(xiàn)無明顯不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肝功能正常。

5 結(jié)語

脂肪性肝病是一種常見肝病，但因其早期癥狀缺乏，加之民眾對其認(rèn)知、重視程度不夠，導(dǎo)致本病不能得到有效的治療。因此，作為醫(yī)療工作者應(yīng)加強(qiáng)對脂肪肝的宣傳教育工作，在治療過程中要多法并用。避免只重視藥物治療，輕視飲食、運(yùn)動、行為治療。在重視飲食、運(yùn)動、行為治療的基礎(chǔ)上，更應(yīng)重視整體調(diào)節(jié)，針對不同病情階段，制定相應(yīng)行為治療及整體治療方案。