鄧煜鋒，袁天柱

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心胸外科，廣西 柳州 545005）

目前，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，胸腔鏡肺葉切除術(shù)得以進(jìn)一步提升，對(duì)臨床麻醉的要求也越來(lái)越高。為了能夠凸顯手術(shù)優(yōu)勢(shì)，滿足臨床麻醉要求，需要根據(jù)實(shí)際的臨床需求不斷地調(diào)整麻醉模式，故本文主要對(duì)納布啡多模式的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行研究分析[1]。納布啡是臨床上常用的一種阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，主要為激動(dòng)κ受體和拮抗μ受體，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好，存在輕微的呼吸抑制作用，心血管副作用較少，是一種安全性較高的鎮(zhèn)痛藥物，在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中存在一定的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)。

1 納布啡的鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展

1.1 納布啡的應(yīng)用背景

國(guó)外學(xué)者Lisson曾表示“疾病可以傷害肉體，而疼痛可以摧毀靈魂”。1846年10月16日，Dr.Morton在麻省總醫(yī)院使用乙醚麻醉，為現(xiàn)代麻醉掀開了序幕，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)科的開始[2]。之后諸多學(xué)者在鎮(zhèn)痛優(yōu)化理論的基礎(chǔ)上對(duì)不同鎮(zhèn)痛藥物的作用部位進(jìn)行研究，1983年Zola等其他國(guó)外學(xué)者對(duì)一類阿片受體激動(dòng)-拮抗劑進(jìn)行了總結(jié)，納布啡、布托啡諾及噴他佐辛等藥物均屬于鎮(zhèn)痛藥物[3]。早期的多項(xiàng)動(dòng)物模型試驗(yàn)中，就對(duì)κ受體激動(dòng)劑、μ受體、δ受體激動(dòng)劑均有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。但κ受體激動(dòng)劑與μ受體存在較大的不同，該激動(dòng)劑不會(huì)出現(xiàn)誘導(dǎo)過(guò)度興奮、成癮、胃腸道功能抑制和呼吸抑制情況[4]。動(dòng)物試驗(yàn)研究已證明，納布啡是一種鎮(zhèn)痛效果較好的阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，可有效改善軀體的疼痛感，改善內(nèi)臟痛[5]。在對(duì)多種內(nèi)臟痛模型予以鎮(zhèn)痛研究，通過(guò)全身性注射κ受體激動(dòng)劑均可獲得強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果。

1.2 納布啡的藥物代謝動(dòng)力學(xué)

阿片制劑是指由鴉片中提取的，具有麻醉效果的藥物，主要天然型、合成型與半合成型三類藥物。阿片類藥物主要分為激動(dòng)劑、激動(dòng)拮抗混合劑、激動(dòng)-拮抗混合劑。阿片受體多位于人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍組織，是內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的重要組成部分。阿片類藥物與阿片受體相結(jié)合，能夠?qū)顾璞辰莻π源碳ど蟼髌鹬^強(qiáng)的抑制作用，從而激活疼痛控制回路，充分發(fā)揮其鎮(zhèn)痛效果[6]。而納布啡屬于一種阿片受體的激動(dòng)-拮抗混合劑，能夠與κ受體激動(dòng)劑、μ受體、δ受體激動(dòng)劑相結(jié)合，主要作用于κ受體激動(dòng)劑，對(duì)μ受體可產(chǎn)生少部分拮抗作用，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度可與嗎啡相互匹敵，適用于緩解中度、中毒疼痛，成癮性較小[7]。納布啡具有較少的心血管系統(tǒng)的副作用，輕微的呼吸抑制，但不影響鎮(zhèn)痛效果。納布啡經(jīng)靜脈注射給藥后，可在2～3 min內(nèi)起效；經(jīng)皮下、肌肉注射給藥后，可在15 min內(nèi)起效，30 min可達(dá)峰值。血漿消除的半衰期為5 h，持續(xù)作用時(shí)間為3～6 h[8]。該藥物在肝臟中代謝，代謝產(chǎn)物缺乏活性，大部分藥物經(jīng)腸道清除，小部分由腎臟清除。

1.3 納布啡的藥理作用

納布啡具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用、鎮(zhèn)靜作用、呼吸抑制、心血管作用。早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，為多個(gè)臟器痛的患者注射κ受體激動(dòng)劑，可明顯控制多個(gè)臟器的疼痛感，其鎮(zhèn)痛作用顯著，適用于多個(gè)臟器鎮(zhèn)痛，如術(shù)后疼痛、痛經(jīng)、腸梗阻、產(chǎn)痛及胰腺炎痛等多種疼痛[9]。納布啡還具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，早期研究資料通過(guò)納布啡聯(lián)合地西泮應(yīng)用于影響學(xué)的下侵入性操作鎮(zhèn)靜中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最大鎮(zhèn)靜作用發(fā)生于給藥后的3 min之內(nèi)，2 h后的鎮(zhèn)靜評(píng)分為完全清醒。由于納布啡屬于一種激動(dòng)-拮抗混合劑，能夠通過(guò)對(duì)人體腦干呼吸中樞產(chǎn)生直接作用并產(chǎn)生呼吸抑制[10]。藥物中的激動(dòng)κ受體和拮抗μ受體存在封頂效應(yīng)，若超過(guò)一定劑量，其呼吸抑制作用也不會(huì)加重，故使用該藥物不易造成嚴(yán)重后果。同時(shí)，納布啡對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)較多的影響，與嗎啡比較，納布啡不會(huì)使急性心肌?；颊叱霈F(xiàn)低血壓，不會(huì)增加其心肌耗氧量，值得大力推廣。臨床研究已證實(shí)，該藥物經(jīng)心肌κ受體介導(dǎo)可產(chǎn)生較好的心肌保護(hù)作用，其保護(hù)效應(yīng)主要表現(xiàn)為調(diào)節(jié)患者心臟內(nèi)的μ受體和δ受體。

2 納布啡多模式在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的鎮(zhèn)痛應(yīng)用

多數(shù)報(bào)告顯示，胸腔鏡手術(shù)存在一定的安全性問(wèn)題，包括中轉(zhuǎn)開胸、吸入性肺炎、術(shù)后漏氣、術(shù)后房顫、乳糜胸等多種情況，會(huì)嚴(yán)重危害患者的身體健康，增大死亡率。國(guó)外學(xué)者M(jìn)cKenna報(bào)道，胸腔鏡圍手術(shù)期的死亡率為0.8%，若術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，可將死亡率上升至15.3%，但仍低于常規(guī)開胸手術(shù)的死亡率[11]。因此，盡管胸腔鏡手術(shù)較常規(guī)開胸手術(shù)更具安全性，臨床醫(yī)師仍然需要注意控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，最大限度降低死亡率。為了減少患者的術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥情況，應(yīng)采取有效的藥物予以鎮(zhèn)痛。

目前，肺癌的惡性程度比較高，已對(duì)人類生命健康構(gòu)成巨大的威脅。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，臨床上越來(lái)越重視胸腔鏡手術(shù)的麻醉管理。麻醉醫(yī)師在圍手術(shù)期充當(dāng)生理調(diào)控師，通過(guò)術(shù)中麻醉管理，疼痛治療，不斷優(yōu)化麻醉方案，從而達(dá)到有效止痛，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的重要作用[12]。多模式鎮(zhèn)痛具有抑制痛覺(jué)超敏的效果，可最大限度緩輕患者的疼痛。實(shí)踐研究已證實(shí)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)時(shí)相內(nèi)施行多模式鎮(zhèn)痛，對(duì)各時(shí)相中的疼痛信號(hào)傳遞進(jìn)行有效干預(yù)，可維持體內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[13]。胸腔鏡肺葉切除術(shù)施行前，可采取超前鎮(zhèn)痛法予以鎮(zhèn)痛，術(shù)中則采取切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛和術(shù)后自控鎮(zhèn)痛法，不僅可以減輕患者的痛苦，還會(huì)提高其對(duì)臨床治療的滿意度，充分體現(xiàn)了快速康復(fù)理念。

單純使用阿片類藥物進(jìn)行切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛或整體鎮(zhèn)痛均訓(xùn)在一定的局限性，此類藥物對(duì)內(nèi)臟痛的控制效果不佳，容易發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[14]。而納布啡作為一種激動(dòng)-拮抗混合型的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，不僅可以激動(dòng)κ受體、拮抗δ受體，還會(huì)對(duì)心血管起到較好的保護(hù)作用，其呼吸抑制較弱，存在封頂效應(yīng)，其安全性較高，值得在胸腔鏡肺炎切除術(shù)中推廣應(yīng)用。在胸腔鏡肺炎切除術(shù)中施行納布啡多模式鎮(zhèn)痛，可有效縮短患者的住院時(shí)間，胸引管拔出時(shí)間、減少對(duì)組織損傷所致的中樞敏化，緩輕炎性法寧，減少患者因手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)免疫能力，充分發(fā)揮其免疫調(diào)控作用[15]。

在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中采用納布啡多模式鎮(zhèn)痛方法，可獲得較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。納布啡可有效減輕患者肺組織的氧化應(yīng)激，抑制炎性因子釋放與合成，不斷增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，從而加快患者的術(shù)后康復(fù)速度。