張賽 符鋒

一、重型顱腦創(chuàng)傷特點

重型顱腦創(chuàng)傷 （severe traumaic brain injury，sTBI）具有高致殘率和高致死率特點。sTBI的死亡患者占全部創(chuàng)傷患者的76%[1]。國內不同地域和不同層次醫(yī)院對sTBI臨床救治差異很大，特別是對部分地縣級以下的創(chuàng)傷中心，sTBI救治仍有很大的提升空間。為規(guī)范護理和指導治療，國內外相關指南相繼更新。本次結合新指南和筆者30余年sTBI臨床管理經驗和教訓，整體闡述sTBI患者全程醫(yī)療管理中的實際問題和具體措施，目的是推動和促進我國sTBI醫(yī)療管理的規(guī)范化。

二、重型顱腦創(chuàng)傷急救體系

sTBI患者需要宏觀、全程規(guī)范化管理，主要包括院前管理、院內管理（急診處置、手術管理、神經外科重癥監(jiān)護單元管理）及后續(xù)管理（康復管理、家庭社會支持）三大流程。

（一）院前管理

準確分類和快速轉運至就近的具有救治能力的創(chuàng)傷中心對sTBI臨床預后非常重要。sTBI定義是明確的外傷病史，GCS評分＜9分。醫(yī)護人員遵循復蘇后、鎮(zhèn)靜或麻醉前、動態(tài)評價等評分標準。準確分類后的患者送治首選具有CT和ICP監(jiān)測技術的醫(yī)院，兼顧就近原則。循征醫(yī)學研究顯示：（1）被送往專業(yè)的創(chuàng)傷中心的患者死亡率顯著降低，且可明顯改善患者預后；（2）直接被送到高級別創(chuàng)傷中心（3級）救治的患者比送往1級或2級創(chuàng)傷中心的sTBI患者死殘率明顯降低[2]。

呼吸與循環(huán)是院前急救階段搶救危重患者的兩大核心。呼吸管理方面，首先需持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度：（1）呼氣末 CO2分壓（ETCO2）保持在 35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）若有腦疝，可臨時輕度過度換氣（ETCO228～35 mmHg），直到腦疝癥狀緩解或到達醫(yī)院急診。若運輸時間較短，且患者有自主呼吸可給予面罩或鼻咽管輔助通氣。無法正常通氣和（或）通過給氧不能校正的SpO2＜90%的sTBI患者可“建立安全氣道”。血壓管理方面，需迅速建立靜脈內通道，監(jiān)測血壓值：（1）成年人收縮壓＞90 mmHg，（2）兒童收縮壓≥70 mmHg+年齡×2，（3）≤12個月齡患兒收縮壓＞60 mmHg。低血壓患者應快速輸注等滲液（成人：500 mL～1 L生理鹽水；兒童：20 mL/kg生理鹽水）進行治療。美國腦創(chuàng)傷基金會院前指南建議給予低血壓sTBI患者高滲液體治療。

（二）院內管理

1．急診處置

急診室的重點目標是確保大腦的灌注和預防/治療腦疝。（1）完善腦復蘇監(jiān)測項目，包括血氧飽和度、心電圖、CO2濃度。（2）熟悉氣管插管指征：GCS評分＜9，SpO2＜90%，意識障礙進行性加重。 （3）對于多發(fā)傷的處置，止血是首要任務。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）可明顯降低死亡率，且不增加血管閉塞的風險，但不主張在傷后3 h以后使用。（4）凝血障礙管理：40%～50%的sTBI患者可能發(fā)生凝血障礙，故快速逆轉凝血障礙并防止出血惡化顯得尤為重要。高齡，低血壓，低GCS評分、創(chuàng)傷嚴重程度評分、簡明損傷定級評分，腦部穿透傷，抗血小板聚集和抗凝等藥物等多種因素影響患者凝血功能。因此，凝血酶原時間/國際標準化比值/部分凝血活酶時間、血小板計數和纖維蛋白原水平應該列為ED常規(guī)的檢測項目，必要時行血栓彈力圖檢查。對凝血功能障礙的患者要進行個性化治療：例如服用華法林患者可給予純化因子濃縮物快速逆轉[3]；腎功能不全患者給予去氨加壓素可以暫時改善血小板功能；服用抗血小板藥患者輸注血小板止血效果證據不確定。（5）影像學檢查：隨著影像學與醫(yī)學的聯合發(fā)展，目前多項影像學技術已作為快速明確出血部位和性質、判定病情、指導治療的輔助方法[4]。各中心應根據實際情況給予患者獲益最大的檢查方式以期最大程度拯救生命。

2．手術管理

sTBI患者行去骨瓣減壓術或血腫清除術需考慮多方面因素，國內外對此已有相關指南和共識[5]。綜合考慮，筆者建議：（1）彌漫性腦損傷的sTBI患者，傷后1 h內，顱內壓＞30 mmHg并持續(xù)超過15 min，結合腦灌注壓和患者臨床表現，應積極準備進行去骨瓣減壓術。（2）大骨瓣開顱減壓（骨瓣不小于12 cm×15 cm或直徑15 cm）較小骨瓣減壓術在減少死亡率和改善結局方面效果更佳。（3）軸外（硬膜外的或硬膜下）出血或腫塊厚度＞1 cm、中線移位＞5 mm、穿透性損傷或難治性顱內高壓均為手術指征。（4）腦內血腫體積＞50 mL或直徑＞3 cm，尤其是伴有壓迫效應時，仍需被考慮為手術指征。需要顱骨整復手術的患者為后顱窩損傷可能使腦干受壓導致阻塞性腦積水，凹陷性顱骨骨折、開放性或復合性顱骨骨折患者。

3．神經重癥救治

（1）基本生命體征/神經功能監(jiān)護

筆者建議根據每例患者的具體情況合理選擇必要的監(jiān)測項目。當前趨勢主張多模態(tài)監(jiān)測，即在基本生命體征監(jiān)測的基礎上進行顱內壓和腦灌注壓監(jiān)測要做為首選項目。美國神經重癥監(jiān)護學會和歐洲重癥監(jiān)護學會達成共識：使用多種監(jiān)控技術可能有助于補充臨床檢查，特別是在那些通過藥物治療仍處于昏迷狀態(tài)的患者。新指南對于顱內壓的監(jiān)測有所變動，雖然沒有優(yōu)選顱內壓或腦灌注壓哪種監(jiān)測做為首選模式，但總的證據推薦：神經外科重癥監(jiān)護單元中可以按照標準進行ICP監(jiān)測，在有ICP的情況下，基于CPP對患者進行評估和治療。

（2）藥物治療

腦保護藥物現狀為：近年研究顯示，包括糖皮質激素、鈣拮抗劑、孕酮和白蛋白等都沒有確切的臨床效果[6]；Ⅰ級證據推薦不建議使用類固醇類藥物改善預后或降低ICP。筆者建議探索新腦保護藥物或臨床使用方案可以從以下幾方面著手：繼續(xù)加強建立國內多中心sTBI數據庫；長期探索我國醫(yī)學中醫(yī)藥腦保護作用；結合隨機對照試驗循證研究和精準醫(yī)學研究，獲得臨床更為可信的數據。

控制顱壓：顱內高壓是危害患者生命的重要因素，建議將ICP＞22 mmHg作為治療閾值。①推薦用20%甘露醇0.5～1 g/kg靜推或快速（5～10 min）靜脈輸注，如果成人患者收縮壓＜90 mmHg，可以使用高滲鹽水控制顱壓；②以30 mL的23.4%生理鹽水靜推（＞2 min）或以 3%的 NaCl（成人 2～4 mL/kg，兒童5～10 mL/kg）靜脈輸注（＞10 min）；③可用大劑量巴比妥類藥物來控制難治性ICP升高，同時考慮用丙泊酚控制ICP。腦室外腦脊液引流能有效降低ICP，對傷后12 h內和GCS＜6分的患者可以考慮使用。

預防癲癇：早期創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作（post-traumatic seizures，PTS）定義為創(chuàng)傷后1周內發(fā)生的驚厥發(fā)作，高達16.9%的sTBI患者發(fā)生PTS，10%的患者處于癲癇持續(xù)狀態(tài)。如認為整體獲益大于并發(fā)癥，推薦使用苯妥英以降低早期 （傷后7 d內）PTS發(fā)生率。即有癲癇發(fā)作伴隨癥狀可使用預防性抗癲癇藥物，苯妥英（50 mg/min）或氟苯妥英（150 mg/min）以20 mg/kg劑量靜注，而后每日維持劑量。左乙拉西坦可作為替代預防劑。如果沒有臨床或腦電癲癇發(fā)作活動，抗癲癇藥物應在7 d后停止，間歇性癲癇發(fā)作需要持續(xù)的腦電監(jiān)測明確診斷后給予藥物。

（3）低溫治療

當前低溫治療現狀為：低溫已經被發(fā)現在臨床實踐和研究中能夠降低ICP，但以預防性低溫或低體溫治療難治性高ICP并改善sTBI患者臨床預后的確切證據仍然缺乏；ⅡB級推薦不建議早期（2.5 h內）、短時程（傷后48 h）預防性亞低溫治療。因此，結合指南推薦及多年實踐經驗，筆者認為：美國床上基金會指南并沒有否定低溫療法的腦保護作用；低溫治療具體的操作技術要有相應的專門醫(yī)護技人員負責執(zhí)行；繼續(xù)開展國內多中心sTBI長時程亞低溫治療的前瞻性隨機對照試驗研究（江基堯教授）。

（4）其他策略

已有很多臨床證據證實干細胞和生物治療有助于sTBI后長期神經功能的恢復。2016年國家衛(wèi)計委公布了首批30家干細胞臨床研究機構備案名單，干細胞治療的sTBI臨床規(guī)范研究也會進入新的階段。包括現有藥物和臨床治療手段中，sTBI臨床規(guī)范研究也逐漸從“循證”走向“精準”。

（三）康復管理

我國在sTBI患者早期康復的理念上已有很大進步，但實際操作中對于早期康復的時機、理念、規(guī)范化和方法仍存在較大差異。筆者建議多方面著手、多學科合作以期使sTBI患者獲得更好的預后

（四）家庭社會支持

有關sTBI患者的醫(yī)療知識，公眾知曉度缺乏、社會支持匱乏致使耽誤寶貴的醫(yī)療進程。根據地域、文化、民族等特點，臨床醫(yī)生向sTBI患者家屬告知的幾項重要項目應該包括：需要知情、需要參與、了解神經外科重癥監(jiān)護單元中的意外情況。當然，這種需求是復雜和動態(tài)變化的?；颊叱鲈哼M入社區(qū)也需要專業(yè)和社區(qū)支持。在美國，有專門組織會給予sTBI患者家屬支持和幫助。中國的社區(qū)服務應該是比較完善的，還應在此類特殊患者的長期康復護理上出臺相關的政策服務項目，以扶助他們進行更快地適應社會。

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