柴開君 李晉虎 劉曉東

三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）是指在三叉神經分布區(qū)域發(fā)作性的電擊樣劇烈疼痛。雖然目前藥物治療(如卡馬西平)是一線治療方法，但對于耐藥性差或不能忍受藥物副作用的患者來說，手術干預的治療方法也是極為有效的，包括微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）、經皮射頻熱凝術（percutaneous radiofrequency rhizotomy，PRR）、經皮球囊壓迫術（percutaneous balloon compression，PBC）、立體定向放射外科治療（stereotactic radiosurgery，SRS）等。現(xiàn)回顧性分析各種手術的風險和優(yōu)勢。

一、微血管減壓術

MVD是一種從TN病因著手的非破壞性手術方案，通過分離壓迫三叉神經根的責任血管，從而起到控制疼痛的作用。MVD可以有效控制疼痛，術后1周疼痛控制率在80.3%～96.0%，5年內為72%～85%，10年內的隨訪研究發(fā)現(xiàn)70%的患者疼痛完全緩解，4%需要口服藥物控制，甚至15年后仍有73.4%的患者可以很好控制疼痛[1-3]。典型TN患者的MVD成功率最高[4]。非典型TN患者可能由于神經受壓較久、軸索損傷等基礎神經損傷或者神經纖維敏感性增高乃至腦細胞自發(fā)性放電等原因引起疼痛，導致手術療效較差。對于由間斷疼痛發(fā)作成持續(xù)疼痛的典型TN患者，MVD也有顯著療效[4,5]。Broggi等[6]對10例多發(fā)性硬化患者行MVD治療，平均隨訪2年，僅有5例患者完全緩解疼痛，1例患者需要藥物維持。

由于MVD比其他TN外科手術更具有侵入性，因此對治療老年患者的安全性和有效性需要斟酌。Ashkan等[7]比較年齡≥60歲和<60歲的2組患者行MVD手術的治療效果，發(fā)現(xiàn)雖然2組初始疼痛緩解率（>95%）相同，但≥60歲的患者復發(fā)時間較短。老年患者血管彈性差、血液黏稠度高，甚至可能伴有不同程度的動脈粥樣硬化，對術中操作和分離血管神經造成困難，進而影響手術療效。術中由于巖靜脈、基底動脈及巖骨突出等遮擋三叉神經，導致血管神經壓迫關系顯示不清，國內外均考慮通過內窺鏡解決，發(fā)現(xiàn)隱匿的責任血管，從而降低復發(fā)率[8]。

行MVD或其他外科手術治療后復發(fā)的患者可以再次行MVD手術，雖然疼痛緩解率可能低于初次行MVD手術的患者，但仍有90.3%～93.3%的患者術后即刻緩解疼痛，1年的有效率為67%，10年為42%[9]。曾接受過射頻消融手術的患者再行MVD術的預后較差，平均隨訪5.1年顯示有效率為64%[10]。二次MVD手術的患者可能有更高的并發(fā)癥發(fā)生率8.3%～32.0%，聽力障礙發(fā)生率為6.7%[2,10]。

雖然MVD是治療TN最具侵入性的手術方式，但對于經驗豐富的術者來說并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，死亡率約為0.15%～0.80%[2,4,11]。MVD術后三叉神經損傷率為 1.6%～22.0%，其中約50%為暫時性的[7]。面神經損傷發(fā)生率為0.6%～10.6%，部分癥狀隨著時間推移會得到改善[12]。聽力障礙發(fā)生率為1.2%～6.8%，在手術過程中監(jiān)測腦干誘發(fā)電位可能有助于減少這種并發(fā)癥的產生。無菌性腦膜炎發(fā)生率為2%，腦積水發(fā)生率為0.15%，腦脊液漏發(fā)生率為1.5%～4.0%，小腦梗死或出血發(fā)生率為0.075%～0.680%[2,6,13]。

二、經皮射頻熱凝術

PRR原理是三叉神經中傳導痛覺的無髓細纖維（Aδ和C類纖維）加熱到70～75℃時發(fā)生變性，而傳導觸覺的有髓粗纖維（Aβ類纖維）則能耐受更高溫度，因此，對其控制加溫，可以選擇性破壞痛覺纖維，從而緩解疼痛，并保留觸覺功能。Kanpolat等[14]對行PRR的1 600例患者進行長期隨訪，研究數(shù)據(jù)表明，初步有效率為97.6%～99.0%，半年有效率為83.3%～89.9%，5年內有57.7%只行單次手術患者的疼痛完全緩解。Jin等[15]對90例行PRR的患者進行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性乃至混合性TN的治療效果較持續(xù)性（即非典型）好，術后的并發(fā)癥情況也是如此。

相較于其他幾種手術方案，PRR并發(fā)癥發(fā)生率最低：面部感覺麻木發(fā)生率為3.3%，角膜反射減弱發(fā)生率為5.7%～17.3%，角膜炎發(fā)生率為0.6%～1.9%，咀嚼肌無力發(fā)生率為32.4%，感覺減退發(fā)生率為0.6%～0.8%[14,15]。喬梁等[16]在神經導航精準穿刺的基礎上在射頻毀損之前應用神經電生理監(jiān)測刺激誘發(fā)患者感覺異常，進而確認感覺異常范圍與疼痛范圍界限，精準確認毀損位置，提高了PRR成功率，進一步控制術后并發(fā)癥的產生。

三、經皮球囊壓迫術

PBC使用介入方法來選擇性地損傷中、大型有髓鞘痛覺神經纖維，保留小的有髓鞘和無髓鞘神經纖維，切斷了TN傳導通路，進而緩解疼痛。初始有效率為82.0%～93.8%，1年內復發(fā)率為25.4%，4年內疼痛控制率為69.4%，10年內復發(fā)率為31.9%[17-19]。球囊壓迫時間對疼痛控制及并發(fā)癥產生有很大影響。Fraioli等[20]指出壓迫時間>10 min可導致患者面部感覺發(fā)生嚴重障礙，壓迫時間1～3 min在療效上并無顯著差異，但壓迫超過3 min就有可能會增加患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。既往已行PBC的患者復發(fā)后再次行球囊壓迫術有一定效果，83.0%～93.8%的復發(fā)患者即刻疼痛緩解，5年內54.5%的患者疼痛完全緩解[21]。

PBC很容易造成患者面部感覺減退，其中89%～100%有麻木感[7,19]。角膜反射減弱率為0.0%～3.1%，聽力障礙發(fā)生率為2.4%～6.3%，咀嚼肌無力發(fā)生率為1.2%～12.0%，臉頰血腫發(fā)生率為3.5%～6.7%，無菌性腦膜炎發(fā)生率為0.7%，細菌性腦膜炎發(fā)生率為0.7%～1.0%，假性動脈瘤可能發(fā)生在1%[17-19,22]。三叉神經功能障礙出現(xiàn)的可能性與球囊壓迫的持續(xù)時間成正比。重復行PBC的患者三叉神經功能障礙發(fā)生率較高，其中55%會發(fā)生持續(xù)性面部麻木，7%出現(xiàn)同側面部無力和0%～3.4%感覺減退[19,21]。

四、立體定向放射外科治療

SRS是將（X或γ）射線聚焦于三叉神經入腦橋段，在靶區(qū)形成小范圍的高劑量區(qū)，造成痛覺傳入阻滯而取得良好的治療效果，且治療后三叉神經的運動功能不受影響，其中伽馬刀技術近年來在臨床中得到了廣泛的應用。經過伽馬刀治療后，79.0%～91.8%的患者立刻疼痛癥狀緩解；1年內，75%～90%的患者可以很好的控制疼痛；3年內，70%的患者疼痛可以控制，其中34%的患者無需藥物控制；5年內，44%～65%的患者疼痛緩解；10年內，30%～51.5%的患者疼痛控制良好[23-24]。在大部分接受伽馬刀治療的TN患者中，29%最終需要進一步的治療[25]。Smith等[26]報道179例患者經X刀治療的結果，疼痛顯著緩解率為79.3%，19%的患者在13.5個月內出現(xiàn)疼痛復發(fā)。

Tuleasca等[27]對伽馬刀術后復發(fā)患者行二次手術，初始疼痛控制率為60%～100%，1年后75%的患者可以有效控制疼痛。接受多次伽馬刀手術的患者中，平均隨訪22.9個月，35.3%的患者依舊能夠很好地控制疼痛[28-29]。在接受過其他手術治療失敗后再行伽馬刀的患者，1年內有效率為81%，3年內為66%，6年為58%[30,31]。對于伴有感覺減退的患者大部分可以較好地控制疼痛，所需要的干預也較少。行MVD后復發(fā)的患者，伽馬刀治療后77.8%在14 d內疼痛完全緩解，明顯快于已行其他手術的患者，10年后，44.3%的患者仍不需要用藥物來控制疼痛[32]。

伽馬刀術后感覺減退發(fā)生率為6%～42%。感覺減退可能會延遲出現(xiàn)，平均發(fā)生在術后的12個月內[25]。感覺減退出現(xiàn)與放射劑量有關，隨著劑量增加疼痛明顯緩解，疼痛復發(fā)率降低，但是麻木發(fā)生率升高，再次行伽馬刀后，感覺減退發(fā)生率在11%～80%，角膜反射減弱率為6.6%[23,27]。初次行MVD、PRR或伽馬刀，復發(fā)后再行伽馬刀時，患者面部麻木發(fā)生率為9.3%～26.0%[30]。

五、總結

治療TN的方案不同，其成功率和并發(fā)癥的情況亦不同，因此需綜合考慮不同的風險和優(yōu)勢，針對特定患者確定個體化的治療方案。MVD具有較高的初始有效率以及最長的疼痛控制時間，PRR和MVD的初始有效率相似，但MVD手術后作用時間更長，復發(fā)率也較低[33]。且行PRR的患者比接受MVD或伽馬刀的患者更有可能需要后續(xù)如口服卡馬西平等藥物控制。盡管PRR的感覺障礙發(fā)生率高于伽馬刀或MVD，但是其并發(fā)癥發(fā)生率最低[34]。

MVD術后早期無效意味著血管減壓不徹底，后期延遲緩解的可能性小，建議早期行二次手術處理，術中容易發(fā)現(xiàn)既往遺漏的隱匿性血管壓迫，粘連問題少，更容易保護神經、小腦和腦干。后期處理需要面對手術粘連嚴重、探查困難，也更容易損傷巖靜脈、顱神經和腦干。因此，早期手術不增加手術風險，同時也可以提高治愈率。

考慮到費用問題，PRR的花費最少，其次是MVD，再次是伽馬刀，然而，這一研究并沒有涉及到患者術后疼痛復發(fā)的問題[34]。根據(jù)患者意愿選擇伽馬刀或MVD后，行MVD的術后有效率明顯高于伽馬刀，并且MVD能立即快速的緩解疼痛[35]。對>65歲的患者同樣發(fā)現(xiàn)類似的結果[36]。雖然MVD在嚴重并發(fā)癥（包括面部無力、聽力損失、小腦梗塞或血腫、腦脊液滲漏）以及高死亡率方面比其他手術更高，但對于經驗豐富的術者，這些并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低。鑒于MVD極高的遠期緩解率，其仍然是典型TN患者首選的治療方案，包括可耐受手術的老年患者。

綜上所述，TN是一種常見并嚴重影響患者生存質量的功能性疾病，臨床上需要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方案，增加患者因素和個體化診斷和治療的理念。尤其對于外科手術后復發(fā)的患者更需要制定具體的診斷標準與進一步的治療方法。

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