楊東濤，汪國宏，任文超，孔 琴

（陜西省漢中市解放軍538醫(yī)院內(nèi)一科，陜西 漢中 723000）

1 臨床資料

本組共120例患者，男性68例，女性52例，年齡33～84歲，平均年齡58歲，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈無異常解剖結(jié)構(gòu)。

2 臨時(shí)起搏器置入適應(yīng)癥

2.1 房室結(jié)下永久性或間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2.2 永久性或間歇性莫氏Ⅱ型Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯2.3 癥狀性心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)且心室率過緩

2.4 長時(shí)間心臟停搏，慢快綜合癥

3 穿刺方法

3.1 透視下經(jīng)靜脈置入臨時(shí)起搏導(dǎo)管[1]

透視下將導(dǎo)管（6F雙極導(dǎo)管）置入右房，后跨過三尖瓣進(jìn)入右室，進(jìn)入右室流出道，讓病人做深呼吸，同時(shí)后撤導(dǎo)管并輕輕捻轉(zhuǎn)即可墜入右室心尖部。有時(shí)候?qū)Ч苓M(jìn)入位于后方的冠狀靜脈竇，前后位透視很像進(jìn)入右室，而側(cè)位透視可清楚地予以區(qū)分。

3.2 非透視下靜脈置管安放電極導(dǎo)管

心電圖引導(dǎo)置管法：以頸內(nèi)靜脈途徑為宜，將導(dǎo)管快速置入上腔靜脈。用鱷魚夾將電極導(dǎo)管的尾端與心電圖機(jī)的胸前導(dǎo)聯(lián)線連接起來。根據(jù)心電圖特征來定位，當(dāng)導(dǎo)管位于上腔靜脈時(shí)P波高大、倒置；位于右房時(shí)P波雙相，位于右室時(shí)P波幅度降低而QRS波幅度增大；進(jìn)入肺動(dòng)脈流出道時(shí)P波又倒置且QRS波幅度減低，此時(shí)應(yīng)撤回導(dǎo)管再次推送。

4 開始起搏

4.1 導(dǎo)管滿意定位于右室之后，用一根無菌導(dǎo)線將導(dǎo)管與體外脈沖發(fā)生器連接起來。

4.2 測(cè)試起搏閾值。先從中等大小的電流（5 mA）和快于自身心率的頻率開始，再將脈沖幅度緩慢降低直至不能奪獲為止，這一臨界電流即為閾電流，也就是獲得穩(wěn)定起搏的最小電流，一般低于1 mA。起搏電流通常為閾電流的3～4倍。

4.3 如自身有基礎(chǔ)心率，應(yīng)測(cè)感知功能。方法是：將脈沖發(fā)生器置于按需方式，逐漸降低起搏頻率直至起搏心律被自身心律壓制。

4.4 選定起搏頻率。一般為70～80次/分，可按具體情況增減。

4.5 考驗(yàn)電極的穩(wěn)定性。囑患者深呼吸或咳嗽，同時(shí)心電監(jiān)測(cè)觀察有無遺漏。

4.6 蓋上無菌紗布，再測(cè)試一次，拍胸片一張，記錄電極在右室心尖部的位置，并排除氣胸，記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖。若為左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）波形伴電軸右偏，可進(jìn)一步確定電極位于右心室。若為右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）波形應(yīng)懷疑電極是否放進(jìn)冠狀竇或穿過室間隔。

5 注意事項(xiàng)

5.1 依賴起搏器的患者

此類患者進(jìn)行臨時(shí)起搏時(shí)操作要快，可將電極與脈沖發(fā)生器連接起來，以便術(shù)中隨時(shí)起搏用。左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）患者操作成其需要謹(jǐn)慎，否則易發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯和心臟停搏。

5.2 傷口護(hù)理[2]

穿刺部位應(yīng)盡量保持清潔，每天觀察以防感染，并換上潔凈紗布、使用抗菌油膏。

5.3 環(huán)境中的危險(xiǎn)

多數(shù)臨時(shí)起搏電極為雙極電極，很少受外界干攏，但體外脈沖發(fā)器的屏蔽性能不如永久起搏器。由于臨時(shí)起搏患者一般都在監(jiān)護(hù)之中，故出現(xiàn)不應(yīng)有的抑制時(shí)可立即識(shí)別。

6 并發(fā)癥

6.1 心律失常

操縱電極時(shí)動(dòng)作過大可引起室上性或室性心律失常。心律失常持續(xù)不中止、血流動(dòng)力學(xué)惡化者可能需要電復(fù)律或電除顫。心律失常反復(fù)發(fā)生應(yīng)考慮是否安裝臨時(shí)起搏器備用，但不應(yīng)因心律失常而放棄安裝必須的起搏器。

6.2 感知或起搏失靈

不能奪獲時(shí)可增加脈沖功能（mA）予以克服，如果感知失靈可提高靈敏度，如均告失敗應(yīng)重新安放電極。單純感知失靈是否有必要重新安放電極應(yīng)結(jié)合臨床具體考慮。

6.3 心肌穿孔或心臟壓塞

心肌穿孔可表現(xiàn)為感知失靈、肌間肌或膈肌抽動(dòng)，或出現(xiàn)新的心包摩擦音，起搏波形由LBBB轉(zhuǎn)為RBBB時(shí)應(yīng)懷疑間隔穿孔，由電極記錄心內(nèi)心電圖有助于診斷，如果心內(nèi)心電圖類似V3V4R波直立，即提示穿孔。處理：將導(dǎo)管回撤，如果患者正接受抗凝治療，應(yīng)暫時(shí)停止用藥，并嚴(yán)密觀察。心臟壓塞罕見，即使心肌穿孔也少用心臟壓塞，確實(shí)發(fā)生心臟壓塞時(shí)，應(yīng)立即穿刺引流。

7 討 論

心臟臨時(shí)起搏器置入治療有一定的優(yōu)越性，能很大程度上降低患者的死亡率，也為贏得永久性起搏器置入贏得了時(shí)間，但也存在一定的難度，極少數(shù)情況下還會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至有生命危險(xiǎn)，應(yīng)引起臨床注意。使用該途徑時(shí)一定要加倍小心，在積累一定經(jīng)驗(yàn)后，才會(huì)得心應(yīng)手。

[1]劉紅軍,向 睿.心臟臨時(shí)起搏器在緩慢性心律失?；颊邍g(shù)期應(yīng)用的臨床分析[J].中國臨床醫(yī)生,2016,32(30):31-32.

[2]郝銀平.心臟臨時(shí)起搏器置入術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(26):64-64