栗 倩，袁 霞

腦梗死作為最常見的腦血管疾病，目前已成為我國首位死因[1]，其極高的致殘率及復發(fā)率亦不容忽視。多年以來，腦梗死發(fā)病危險因素的研究始終占據(jù)腦梗死研究的熱點。心源性栓塞（cardioembolism，CE）型作為重要的腦梗死類型，也受到了極大的關注。CE型腦梗死占所有腦梗死患者的20%左右[2]，研究表明其一半及以上的病因為心房顫動，這也是既往CE型腦梗死的研究重點。此外，卵圓孔未閉、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心臟黏液瘤等也在CE型腦梗死的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。近幾年來，部分學者開始著手研究左心室壁活動異常（left ventricular wall motion abnormalities，LVWMAs）的患者，并發(fā)現(xiàn)其與CE型腦梗死之間存在著一定的相關性。

LVWMAs是指經(jīng)心臟超聲或心臟磁共振檢查發(fā)現(xiàn)左心室壁存在節(jié)段性運動功能減退、運動不能、運動障礙，或整體性的左心室舒張與收縮功能異常。LVWMAs多見于患有高血壓性心臟病、心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。?、充血性心力衰竭、擴張型心肌病等疾病的人群中，也可見于心臟瓣膜病患者、慢性腎病患者、血液透析患者等。

1 多種原因可導致LVWMAs

1.1 高血壓致LVWMAs 眾所周知，長期高血壓可導致冠狀動脈粥樣硬化，最終形成冠心病。然而高血壓對心臟的損害不僅限于此，高血壓亦可導致左心室肥厚，進而形成高血壓性心臟病。最新研究表明，在左心室肥厚早期即可出現(xiàn)左心室壁節(jié)段性收縮及舒張功能減退。雖然其整體功能當時尚未受到影響，但隨著高血壓進一步發(fā)展，左心室后負荷增加，最終導致左心室重構的發(fā)生[3]。左心室重構使得心肌的間質(zhì)細胞纖維化，加之心肌灌注不足，心肌僵硬度增加，心室壁順應度降低，從而導致左心室壁整體活動功能受損[4]。

1.2 冠心病致LVWMAs 國外多項研究表明，冠心病患者相對于無冠心病的對照組而言，具有更高的LVWMAs發(fā)病率。除高血壓等易導致冠心病形成的危險因素本身對LVWMAs形成的影響外，冠心病患者中動脈僵硬度的增加一方面可導致左心室肥厚和左心室重構，進而引起左心室壁收縮、舒張功能下降；另一方面，主動脈僵硬度的增加降低了冠狀動脈的充盈壓，從而導致心肌缺血，使心臟舒張功能受損[5]。

1.3 心肌梗死致LVWMAs 心肌梗死后，心肌受損嚴重區(qū)域出現(xiàn)明顯室壁運動減退、不能，甚至反向運動，輕度受損區(qū)域亦可出現(xiàn)不同程度的室壁運動減退，心肌完好區(qū)域則出現(xiàn)室壁運動正常，甚至代償性增強[6]。這使得心肌不同節(jié)段之間出現(xiàn)運動差異，一方面導致節(jié)段性室壁運動功能異常，另一方面心室壁各節(jié)段收縮的不同步導致其整體收縮功能下降。此外，亦有研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死后機體通過一系列神經(jīng)體液免疫及分子細胞水平誘導左心室重構，進而導致LVWMAs[7]。

1.4 其他心血管疾病致LVWMAs 其他如本身伴有左心室收縮功能下降的擴張型心肌病、可伴左心室收縮功能下降的心力衰竭、心肌炎、心臟瓣膜疾病等，都是LVWMAs的好發(fā)因素[8]。此外，部分學者在由輕度慢性心肌缺血、不明病因的心肌病等導致的冬眠心肌患者中發(fā)現(xiàn)了高發(fā)病率的LVWMAs，國外亦有學者將其作為冬眠心肌的標志信號[9]。

1.5 慢性腎功能不全致LVWMAs 據(jù)國內(nèi)外研究表明，慢性腎功能不全患者疾病早期即可出現(xiàn)左心室舒張功能減退，隨著疾病的進一步發(fā)展，左心室肥厚作為晚期慢性腎功能不全的主要臨床表現(xiàn)之一出現(xiàn)，進一步加重心臟后負荷，最終導致左心室壁收縮功能損害[10]。而對于病情進一步惡化需血液透析的人群，相對于正常人而言更易存在貧血、內(nèi)瘺使用及容量負荷等，這些都是左心室功能異常的危險因素[11]。

早在20世紀90年代初即有科學家研究過LVWMAs與腦梗死的關系，左心室運動功能障礙或減退的節(jié)段還曾一度被認為是CE型腦梗死的危險因素。但由于缺乏足夠、可靠的大樣本數(shù)據(jù)支持，且LVWMAs多繼發(fā)于上述心肌梗死、心力衰竭、心臟瓣膜病等已被證實為CE型腦梗死確定危險因素的疾病，后期觀點多認為LVWMAs僅僅為這些疾病的特殊心臟超聲影像學表現(xiàn)，真正導致腦栓塞發(fā)生的危險因素仍是這些疾病本身[12]。然而，近幾年部分學者開始將LVWMAs作為一種獨立的因素來研究其與腦梗死之間的關系，并且取得了極大的進展。Allison G. Hays等[13]研究了在不同種族之間LVWMAs與缺血性卒中的關系，發(fā)現(xiàn)即使是最輕微的左心室收縮功能受損都會導致腦梗死的發(fā)生風險增高，從而確定了整體性的LVWMAs為腦梗死的危險因素。Keiko Sugimoto等[14]的研究表明，節(jié)段性室壁運動異常不僅是腦梗死的危險因素，同時還是卒中預后的獨立預測因子。Jeong-Yoon Choi等[15]在一項4316人的大樣本研究中發(fā)現(xiàn)，LVWMAs不僅與腦梗死的發(fā)生緊密相關，而且是任何類型復發(fā)性腦梗死的獨立危險因素。因此，無論節(jié)段性還是整體性的LVWMAs均被證實為腦梗死的危險因素，且其與腦梗死的預后及復發(fā)息息相關。

2 LVWMAs導致腦梗死發(fā)生可能的發(fā)病機制

2.1 陣發(fā)性左心室內(nèi)血栓形成或許是LVWMAs導致腦梗死形成最主要的發(fā)病機制既往研究發(fā)現(xiàn)，由心肌梗死導致的LVWMAs患者，其血液中凝血分數(shù)持續(xù)激活，在心肌梗死后1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者左心房內(nèi)反復發(fā)生血栓的形成與溶解。此外，除血液高凝的影響外，Jonathan W Weinsaft等[16]通過心臟磁共振證實了左心室壁瘢痕形成導致的運動異?？梢蜃笮氖冶谶\動功能的減退導致心室內(nèi)血液淤滯及排空不全，進而血栓形成。Aldona Warsz-Wianecka等[17]亦通過頸部血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者LVWMAs的發(fā)生率與其血管內(nèi)栓子信號的出現(xiàn)密切相關。Brandi J Witt等[18]的研究更是明確表明心肌梗死后5年內(nèi)患者因心室內(nèi)血栓形成而導致CE型腦梗死的發(fā)生率與LVWMAs存在高度相關性。

2.2 左心室功能異常與左心室射血分數(shù) Maria Jo?o Vidigal Ferreira等[19]發(fā)現(xiàn)左心室功能異常與左心室射血分數(shù)存在相關性，且射血分數(shù)是腦梗死的獨立危險因素，射血分數(shù)越低，左心室收縮功能越差，腦梗死發(fā)生風險越大。與此類似的是Allison G. Hays等[13]的研究，他們發(fā)現(xiàn)當左心室射血分數(shù)≤50%時即可使卒中的風險增加。LVWMAs患者可因左心室射血分數(shù)值下降，使得從心臟射出供應到腦部的血流減少，在疾病初期由于機體的代償作用，全身血液重新分布，腦部血流尚可維持在正常水平。但隨著病情進一步進展，機體逐漸失代償，腦部血流減少，當同時伴有頸部血管狹窄、側支循環(huán)建立不完善時，即可發(fā)生大動脈粥樣硬化性腦梗死。

2.3 LVWMAs在不明原因（undetermined etiology，UE）型腦梗死的發(fā)生發(fā)展中或占據(jù)一定的地位 Robert G Hart[20]曾大膽提出一種新的設想，他認為絕大多數(shù)UE型腦梗死本質(zhì)上都是血栓栓塞性腦梗死，并明確提出了伴或不伴心力衰竭的輕度左心室壁收縮功能障礙、可導致心房血液淤滯及血栓形成的左心室壁舒張功能障礙、左心室壁節(jié)段性運動功能異常等作為初發(fā)腦梗死的小風險危險因素，可能為UE型腦梗死的發(fā)病病因。而趙紅梅等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在我國復發(fā)性腦梗死組中UE型腦梗死患者的比例較初發(fā)腦梗死組明顯增高，考慮與UE型腦梗死的病因不明確，未針對性治療從而導致腦梗死易復發(fā)相關。Robert G Hart的設想，為UE型腦梗死的二級預防提供了新的思路。

盡管國內(nèi)外已有多篇文獻研究了LVWMAs與腦梗死之間的相關性，且有文獻指出對于不伴心房顫動的LVWMAs患者，調(diào)整為合適劑量華法林進行治療的患者，腦梗死發(fā)生率可下降50%[22]，但對于LVWMAs的治療目前仍沒有明確的用藥指南。既往研究表明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類降壓藥可逆轉(zhuǎn)早期左心室肥厚，而最近研究發(fā)現(xiàn)，此類藥物聯(lián)合β受體阻滯劑同時應用可改善左心室舒張功能，因此對于合并卒中或具有卒中高危因素的高血壓患者，可優(yōu)先選擇此類藥物[23]。此外，β受體阻滯劑亦可同時用于冠心病、心肌梗死、心力衰竭、冬眠心肌類患者，達到抑制心室重構的目的[24]。另外，研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后進行血運重建術可降低后期LVWMAs的發(fā)生率，但對于擇期及直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術的后期左心室重構率影響比較并無顯著差異[25]。

美國的強心研究發(fā)現(xiàn)，在既往無心腦血管疾病的患者中，LVWMAs的發(fā)病率為6.4%（節(jié)段性占4.9%，整體性占1.5%）[26]。這與Connie W. Tsao等[27]的研究相類似，他們統(tǒng)計了1637名無心力衰竭、冠心病的普通人，發(fā)現(xiàn)LVWMAs的發(fā)病率為4.2%。而Jeong-Yoon Choi等[15]研究了4316例除外嚴重心臟疾病的腦梗死患者LVWMAs發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)高達9.96%。而另一項522例的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，首發(fā)非心臟性血管事件（腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等）的患者，其發(fā)生LVWMAs的概率是正常對照組的5倍[28]。由此可見，LVWMAs在不伴心腦血管疾病的普通人群中即具有不低的發(fā)病率，而在腦梗死患者中發(fā)病率更高。鑒于LVWMAs在人群中的高發(fā)病率，且其與腦梗死的發(fā)生、復發(fā)、預后均具有極大的相關性，對于住院患者，尤其是腦梗死患者進行常規(guī)心臟超聲檢查必不可少，有條件者可進一步行心臟磁共振檢查、冠狀動脈造影、核素顯像等，以利于早期發(fā)現(xiàn)LVWMAs，進行早期干預治療。

綜上所述，LVWMAs與腦梗死密切相關，而LVWMAs患者如何進行腦梗死的二級預防，仍待進一步研究。