雖然有治療時間窗限制，腦動脈閉塞后急性期再通已得到解決。隨著橋接試驗成功，治療急性缺血性卒中的時間窗已擴(kuò)展至發(fā)病后6 h。實際上，橋接試驗的薈萃分析顯示，真實治療時間窗可延長至發(fā)病后7 h。在已發(fā)表的靜脈應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑（tissue plasminogen activator，tPA）合并動脈取栓的臨床試驗中，血管內(nèi)治療小核心梗死灶、近端前循環(huán)閉塞的缺血性卒中（endovascular treatment for small core and proximal occlusion ischemic stroke，ESCAPE）試驗的時間窗實際上已達(dá)發(fā)病后12 h。發(fā)病后3 h得到靜脈tPA溶栓治療的患者中，每3例就有1例可以獲益。而橋接治療延長至6 h以內(nèi)，存在大血管閉塞的患者中，每4例就有1例獲益。近期在NEJM上發(fā)表的應(yīng)用彌散加權(quán)成像（diffusion weighted image，DWI）或計算機(jī)斷層掃描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）聯(lián)合臨床不匹配治療醒后卒中和晚就診卒中患者用Trevo裝置行神經(jīng)介入治療（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）試驗則把時間窗延長至24 h。近幾年這些急性缺血性卒中治療的重大突破，改變了卒中急性期治療的臨床流程和路徑，也救治了無數(shù)卒中患者。

對于已徹底閉塞的腦動脈是否有必要再通、何時再通、能不能再通，如果成功再通后，患者有無功能方面的改善或伴發(fā)并發(fā)癥等，仍是具有爭議性的幾個焦點。已有系列報道，對于單側(cè)慢性頸動脈閉塞患者，他們之后會伴有記憶力減退、注意力不能集中等，雖生活可以自理，但不能像以前一樣正常工作。這些單側(cè)頸動脈閉塞患者，其另一側(cè)頸動脈的閉塞率也較高。所以，對于這類患者若能實現(xiàn)閉塞血管再通，可對患者的正常生活和工作起到積極的作用，但何時再通以及能否再通仍有待解決。另外，是否會發(fā)生高灌注損傷，再通后患者有無功能改善也尚待進(jìn)一步研究。

在SVN雜志上發(fā)表的兩篇文章針對兩種不同腦大動脈閉塞后的再通做了嘗試[1-2]。一篇來自陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院的單中心研究報道了16例大腦中動脈閉塞后再通的預(yù)后及效果，患者以大腦中動脈閉塞為主，術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分平均7分；從影像學(xué)上觀察，術(shù)前多數(shù)血管全部閉塞，術(shù)后除1例外全部開通。12個月改良Rankin量表評分平均1分，開通最晚的是在發(fā)病后90 d內(nèi)（發(fā)病至介入手術(shù)時間）。雖然是來自單中心的少數(shù)病例報道，但這些病例提供了一些基本證據(jù)及治療方面可能開拓的新的研究方向，例如，閉塞的血管并不是徹底閉塞不可通，有可能以導(dǎo)管介入的方式實現(xiàn)再通。這些病例治療的成功之處在于：①閉塞血管長度不超過1 cm；②介入開通時，緩慢打開閉塞段；③Apollo和Wingspan支架均可成功置入；④術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均靜脈應(yīng)用了肝素；⑤術(shù)后血壓降至術(shù)前血壓的80%水平；⑥術(shù)后應(yīng)用3個月雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）。

另一篇來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的單中心研究報道了10例頸動脈狹窄支架后再閉塞、手術(shù)再開通的病例。這10例中，置入支架的頸動脈平均20個月后就因閉塞而亟需手術(shù)了。支架內(nèi)再閉塞一般以支架內(nèi)球囊擴(kuò)張為主，手術(shù)取出支架在國際上鮮有應(yīng)用。該系列手術(shù)中未應(yīng)用分流及組織封堵方法，而是直接取出之前因頸動脈狹窄置入的支架并打開再次徹底關(guān)閉的頸動脈。在之后平均25個月的隨訪中血管保持較高的再通率。此系列報道有雙重意義：一是對已閉塞后的頸動脈是否可于慢性期再行手術(shù)開通提供了一些可能性證據(jù)；二是對二次治療頸動脈閉塞，特別是在支架置入閉塞后取出支架打開頸動脈進(jìn)行了唯一的長期隨訪。

以上兩項研究提示，對已徹底閉塞的腦大動脈可有機(jī)會再次開通，其開通時間窗可能更長，完全閉塞后有可能在晚期成功再通。在急性期腦血管閉塞后半暗帶的存在與否與預(yù)后有直接關(guān)系，而半暗帶是否能存活的關(guān)鍵在于是否存在側(cè)支循環(huán)。文獻(xiàn)報道，半暗帶在血管阻塞24 h后仍有可能存在，但在顱內(nèi)外大血管閉塞一段時間后是否仍然存在有待進(jìn)一步研究。

這些初步研究提示，慢性期可選擇性開通的腦大動脈包括已關(guān)閉的頸內(nèi)動脈與大腦中動脈，基底動脈的再通尚有待探索，大腦前動脈和大腦后動脈的晚期再通也有待進(jìn)一步研究。隨著多模式影像評估不斷完善，無論應(yīng)用何種方法治療，多模式影像評估均是考量閉塞血管晚期開通必要的第一步。如若開通可行并存在充分的適應(yīng)證，開通顱內(nèi)動脈以球囊擴(kuò)張合并支架置入為主要方法，開通頸動脈則以手術(shù)為主。眾所周知，先前頸動脈搭橋的治療方法已被頸動脈閉塞手術(shù)研究（Carotid Occlusion Surgery Study，COSS）否決，那么，這種晚期再通手術(shù)是否可作為新的治療策略應(yīng)用于臨床實踐呢？或許，是時候設(shè)計大型臨床試驗來探求大腦中動脈與頸內(nèi)動脈閉塞后晚期再通的可能性了。