壽崟，徐平，虎力，溫佩彤，張偉波，高原，王靜

中樞性面癱(Central Facial Paralysis)是指各種原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)運動區(qū)、內(nèi)囊皮質(zhì)腦干束等面神經(jīng)核以上神經(jīng)通路受損，并累及支配面神經(jīng)的中樞部位，從而引起的面肌功能性癱瘓，為上運動神經(jīng)元損傷病變。本病常繼發(fā)于腦卒中、顱腦損傷及顱內(nèi)腫瘤術(shù)等疾病后，臨床表現(xiàn)為病灶對側(cè)下部面部表情肌群癱瘓，表現(xiàn)為鼻唇溝變淺、口角歪斜，多數(shù)患者伴有刷牙漱口時患側(cè)漏水，進食時患側(cè)口腔存食、口角流涎等。該病輕者可自行恢復(fù)，但較重面癱可導(dǎo)致構(gòu)音障礙、吞咽困難、誤吸、肺炎、抑郁等多種并發(fā)癥，影響預(yù)后，增加患者病死率。由于卒中時肢體偏癱往往重于面癱，故中樞性面癱的治療在臨床中往往被忽略，針對中樞性面癱的治療方法也比較少[1-2]。另有研究表明，約1/3的卒中后面癱患者半年后有明顯的面癱后遺癥[3-4]。目前臨床上多給予營養(yǎng)神經(jīng)、能量支持等對癥治療，療效欠佳。針灸及康復(fù)訓(xùn)練針對該病有多種治療手段，如針刺、電針、特種針法、特定穴刺法、溫針灸、針?biāo)幗Y(jié)合法、康復(fù)手法、康復(fù)手法配合相關(guān)儀器、針灸與康復(fù)結(jié)合療法以及其他技術(shù)輔助康復(fù)療法等等，臨床效果較顯著，因此研究針灸配合康復(fù)訓(xùn)練治療中樞性面癱或許是一個新的研究方向。本文將就這些方法進行綜述及評估，并提出建議，以期能更好地服務(wù)于臨床。

1 針灸療法

針刺能誘導(dǎo)額葉和枕葉腦組織的血流量和血流容積的增加，在中樞性面癱損傷早期修復(fù)中有重要作用。針刺不同穴位可以通過對腦部病灶血液動力學(xué)的改善，從而加速中樞性面癱的康復(fù)[5]。

許多學(xué)者在常規(guī)中西醫(yī)治療方案基礎(chǔ)上，加用針刺面癱對側(cè)合谷穴[6-10]。對該法用House-Brackmann量表、評價面神經(jīng)麻痹程度分級量表和多倫多面神經(jīng)分級系統(tǒng)量表及面部殘疾指數(shù)問卷量表進行評估療效時，針刺合谷組優(yōu)于對照組，進一步研究表明不同刺激量針刺合谷穴臨床療效也不同，如果采用小刺激量、逆經(jīng)脈方向針刺合谷穴治療早期中樞性面癱，則能取得更好的療效。俞建輝等[11]運用“面癱二針”電針療法治療中樞性面癱58例，治療20d后發(fā)現(xiàn)治療組比對照組臨床療效更好。萬春曉等[5]運用局部穴位和活血化瘀穴位組合針刺治療中樞性面癱120例，取穴四白、顴髎、下關(guān)、翳風(fēng)、百會、足三里、合谷、太沖，研究發(fā)現(xiàn)30d后治療組改善腦卒中后面神經(jīng)損傷的與其他各組有顯著性差異，且能改善大腦中動脈的血流。王錦等[12]運用針刺補瀉方法為主綜合治療中樞性面癱42例，發(fā)現(xiàn)該法能發(fā)揮針灸的近治作用，促進局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)個體機能，改善癥狀。黃亮等[13]運用全息穴電針治療中樞性面癱30例，取穴地倉透頰車，下關(guān)透顴髎一組；四白，陽白一組；百會，風(fēng)池一組，10個療程后臨床療效與對照組比較有顯著性差異，表明全息穴電針對中樞神經(jīng)元有保護和恢復(fù)功能作用。呂萬明等[14]運用電針加溫針灸治療中樞性面癱100例，取地倉、頰車、下關(guān)、陽白、四白、絲竹空、合谷等穴位，電針治療同時加艾條溫灸，研究表明該方法可以降低患者免疫球蛋白，改善臨床癥狀。高飛等[15]采用針?biāo)幗Y(jié)合治療中樞性面癱80例，針刺取穴以翳風(fēng)、合谷、足三里、太沖為主，佐以中藥以平肝潛陽，熄風(fēng)化痰，3個療程后發(fā)現(xiàn)治療組有效率明顯高于對照組，研究表明該法能通過降低患者血漿內(nèi)皮素來改善癥狀。

綜上可見，大量關(guān)于針刺綜合療法治療中樞性面癱的研究主要著眼于該方法的有效性或優(yōu)化治療方案，對作用機理的研究尚不深入。另外，對不同針刺綜合療法之間療效的優(yōu)劣對比缺乏進一步研究。

2 康復(fù)訓(xùn)練

針對中樞性面癱采用相關(guān)肌肉群鍛煉的物理康復(fù)方法可促進肌肉及神經(jīng)的興奮性，改善局部微循環(huán)，促進組織代謝，通過大量重復(fù)訓(xùn)練達到正確的運動模式，促進修復(fù)病灶區(qū)神經(jīng)元，最終改善中樞性面癱的癥狀[16-17]。龔澤輝等[18]采用本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)康復(fù)訓(xùn)練治療中樞性面癱98例，患者做睜眼、閉眼、皺鼻、微笑、吹口哨、皺下巴、嘴角向下、嘴角向上、吸面等動作時，根據(jù)所涉及面肌運動方向施以反向阻力以促進肌肉及面神經(jīng)功能鍛煉，治療1個月后，治療組有效率優(yōu)于對照組。楊遠濱等[19]在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合A型肉毒毒素治療中樞性面癱30例，與對照組比較療效顯著，表明該法能適當(dāng)減弱健側(cè)面肌力量，有助于增強患側(cè)面肌的主動活動，給患側(cè)面肌的恢復(fù)創(chuàng)造條件。李振軍等[20]同樣采取楊氏方法研究后認(rèn)為該法作用持久穩(wěn)定，可及早控制面癱，恢復(fù)外觀和表情肌的活動。張華等[21]采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合神經(jīng)肌肉電刺激治療中樞性面癱120例，研究表明該法能刺激面神經(jīng)支配區(qū)的面肌，提高肌力和肌張力，使之產(chǎn)生患側(cè)口唇緊閉、口角上抬的規(guī)律性運動，能糾正口角歪斜、流涎，提高咀嚼力，對神經(jīng)損傷效果顯著。金建平等[22]在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用吞咽障礙治療儀治療中樞性面癱60例，研究表明該法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法、表面肌電生物反饋療法和表明肌電觸發(fā)肌肉強化電刺激，通過神經(jīng)肌肉和電刺激增強肌力及對肌肉的再教育，可改善吞咽機制的運動控制。肖登榮等[23]對腦卒中后中樞性面癱閉目乏力患者進行單側(cè)或雙側(cè)康復(fù)訓(xùn)練的療效進行了對比研究，結(jié)果表明，對于面癱伴有閉目乏力患者，采用雙側(cè)康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)于單側(cè)訓(xùn)練。而對于不伴有閉目乏力者，則相反。然而，有學(xué)者對此提出不同看法，認(rèn)為無論針對哪種中樞性面癱患者，治療1個月后，單側(cè)康復(fù)訓(xùn)練都較雙側(cè)訓(xùn)練療效顯著[16]。

綜上可見，傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練是以患者主動運動結(jié)合被動運動為主。但是針對中樞性面癱伴有閉目乏力者，往往神經(jīng)功能缺損程度較嚴(yán)重，故對同樣是中樞性面癱患者根據(jù)康復(fù)評估采用不同的、有針對性的康復(fù)訓(xùn)練還有待進一步研究。

3 針灸與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合療法

許多學(xué)者認(rèn)為針刺只是被動的刺激方式，還需要患者進行主動的專業(yè)面癱康復(fù)鍛煉[24-26]。給予針刺利于局部肌肉運動的興奮，而主動訓(xùn)練可提高表情肌肌力，刺激肌張力趨于正常，防止肌肉萎縮。郭文海等[25]在常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上加康復(fù)治療，如抬眉訓(xùn)練、閉眼訓(xùn)練、聳鼻訓(xùn)練、示齒訓(xùn)練、努嘴訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練、吹泡訓(xùn)練等12次為一個療程，共治療2個療程，發(fā)現(xiàn)該法有效率達96%，與對照組比較有顯著性差異。王曉川等[26]也采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療60例患者，采用手針留針30min，結(jié)合訓(xùn)練患者的頰肌運動水平和運動能力的康復(fù)訓(xùn)練方法治療中樞性面癱，發(fā)現(xiàn)該法能夠更好地改善不良情緒反應(yīng)，提高其生活質(zhì)量。徐華平等[3]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加電針治療，在良肢體位下選取患側(cè)肩髃、外關(guān)、曲池、風(fēng)市、下關(guān)、地倉、合谷等，治療兩個療程后發(fā)現(xiàn)治療組面神經(jīng)分級量表(modified house-brackmann，MHBN)評分明顯提高。許多學(xué)者均采用針刺配合PNF技術(shù)治療中樞性面癱[3，27-29]，他們認(rèn)為該法有效率高，對面神經(jīng)及肌肉反復(fù)的牽拉促進α及γ神經(jīng)元的活動，并能明顯修補面神經(jīng)損傷，恢復(fù)面神經(jīng)功能。王健等[30]采用體針加頭皮針配合面肌康復(fù)訓(xùn)練30例，經(jīng)過2～3個療程后，發(fā)現(xiàn)該法既可以改善血運，減輕充血水腫，緩解癥狀，縮短病程，還可以提高肌力，防止肌肉萎縮。郭婷華等[31]采用在常規(guī)面神經(jīng)功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用針刺配合艾灸治療中樞性面癱24例，療效明顯優(yōu)于對照組。同樣，張丹等[32]發(fā)現(xiàn)該法不但療效好，而且毒副作用小，安全性高，值得臨床推廣。安娜等[33]運用針刺配合吞咽言語診治儀治療中樞性面癱84例，在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上，配合用感應(yīng)沖擊電流，不但療效優(yōu)于常規(guī)治療而且能減少并發(fā)癥。

綜上可見，針灸與康復(fù)訓(xùn)練配合能兼顧被動治療與主動訓(xùn)練，進而產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，在神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的基礎(chǔ)上，有助于實現(xiàn)功能重組，促進神經(jīng)恢復(fù)。然而，目前這方面的研究還缺乏多中心、大樣本、隨機對照的臨床實驗作為可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

4 其他技術(shù)輔助康復(fù)療法

隨著科技的日新月異，可視化、醫(yī)患互動模式逐漸被引入康復(fù)治療領(lǐng)域。在針對中樞性面癱治療方面也有許多學(xué)者進行了新的治療方法及模式的探索[34-37]。

表面肌電圖儀是采用電子學(xué)一起記錄肌肉電活動，用電刺激檢查神經(jīng)、肌肉興奮性及傳導(dǎo)功能的一種儀器，可有效評估面癱患者病情，有許多學(xué)者研究后認(rèn)為表面肌電圖檢查與House-Brackmann面神經(jīng)癱瘓分級(H-B分級)對中樞性面癱患者面癱分級的評估結(jié)果一致[34-35]，而表面肌電圖操作簡單、無創(chuàng)、安全，適合在臨床推廣使用。Gaye等[36]采用神經(jīng)肌肉面部再訓(xùn)練技術(shù)與表面肌電圖結(jié)合使用治療中樞性面癱24例，受試者均經(jīng)過康復(fù)評定后進行分組治療，治療組康復(fù)治療包括用圖表對患者進行面神經(jīng)解剖及生理的健康宣教，以及對患側(cè)面部進行雙通道肌電圖評估面神經(jīng)功能，隨后進行功能分離特定性練習(xí)包括眼部護理、震動訓(xùn)練、推拿和減輕連帶運動的訓(xùn)練。在雙通道肌電圖反饋中，表面電極貼附于患者面部以接收面部肌肉出現(xiàn)的電活動信號。在電腦屏幕上顯示出這些被放大的電勢圖形?；颊吣芡ㄟ^屏幕觀察到這些電勢變化并用耳朵接收聲波信號反饋?；颊咄ㄟ^比較雙側(cè)面部信號來糾正訓(xùn)練過程中出現(xiàn)不對稱的面部運動。這樣的訓(xùn)練每月2～4次，并且患者在家中還需要對著鏡子反復(fù)訓(xùn)練。半年后患者的患側(cè)面部功能、連帶運動均得到顯著改善。

有異曲同工的是，近來國外學(xué)者利用名為Kinect的由微軟公司為XBOX 360配套使用的一款攝像頭以及電腦顯示器來提供互動反饋計劃為每個中樞性面癱患者配置獨特的康復(fù)訓(xùn)練[37]。這種多通道交互系統(tǒng)利用物理遠程控制、手部動作控制以及語音激活功能來應(yīng)對中樞性面癱患者的各種不同癥狀及體征?？祻?fù)醫(yī)生能通過一個簡單的web接口遠程訪問以評估和監(jiān)控中樞性面癱患者長期的康復(fù)訓(xùn)練并及時針對病情變化給出相應(yīng)的治療建議。

5 總結(jié)與展望

中樞性面癱因面神經(jīng)核上通路受損，大腦支配技能受到抑制，故而其各方面均有別于周圍性面癱[3]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有高度可塑性，故通常較輕的中樞性面癱無需治療即可恢復(fù)，但中重度中樞性面癱則往往需要積極治療才能改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量。由于目前許多對癥治療不能解決根本問題，故而中樞性面癱往往容易誤治、失治。目前中西醫(yī)康復(fù)治療該病追求安全、有效、操作簡單的目標(biāo)，探索了多種綜合治療方法，形式多樣，療效顯著。無論是針灸療法還是康復(fù)療法，均能從不同方面改善神經(jīng)功能，恢復(fù)肌肉運動。二者協(xié)同作用存在優(yōu)勢互補的特點。并且，更多的新興科技元素的加入，讓中樞性面癱的康復(fù)治療模式從傳統(tǒng)單一向醫(yī)患互動模式轉(zhuǎn)變，這些都顯著提高了臨床診治水平。

然而，目前對針灸及康復(fù)治療中樞性面癱的臨床研究還存在一些欠缺之處。如：①許多研究在實驗設(shè)計上有欠缺，例如只有前后自身對照，缺乏對照組，或者出現(xiàn)選取的已知陽性干預(yù)手段對研究對象的療效不明確，或者不是公認(rèn)的臨床治療手段。②隨機方法不規(guī)范。個別臨床研究缺乏對其所采用的隨機方法的描述，甚至沒有采用隨機方法。③統(tǒng)計方法錯誤。個別臨床研究應(yīng)該用Ridit分析卻誤用方差分析。④缺少公認(rèn)的統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床療效判定指標(biāo)不統(tǒng)一使得部分研究結(jié)論出現(xiàn)自相矛盾的情況。⑤許多療法的臨床研究觀察時間較短，對其遠期療效觀察不夠。事實上，臨床療效不但取決于方法，療程也至關(guān)重要。⑥多數(shù)研究僅僅是對其臨床療效觀察而缺乏對其內(nèi)在的作用機制進行深入研究。

為解決上述這些問題，我們認(rèn)為關(guān)鍵在于在實驗設(shè)計時必須要統(tǒng)計學(xué)專家參與，提供專業(yè)的統(tǒng)計學(xué)意見，設(shè)計科學(xué)合理的統(tǒng)計學(xué)方法來規(guī)范臨床實驗研究。從隨機方法、對照組的設(shè)計、不同臨床指標(biāo)的統(tǒng)計學(xué)方法的選擇等等一一給出統(tǒng)計學(xué)專業(yè)意見。其次，需要規(guī)范臨床療效判定的指標(biāo)，選取公認(rèn)的評定方式。建議采用多種量表聯(lián)用的方法進行客觀評價[38]，以便于文獻研究進行橫向比較。第三，實驗設(shè)計中需要加入一定時間的隨訪觀察，以觀察遠期療效。第四，為避免盲目地疊加治療而浪費醫(yī)療資源，今后可以多開展一些研究，目的在于比較不同針灸康復(fù)訓(xùn)練的綜合方案，來探索出兼顧療效與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益的綜合療法。第五，在優(yōu)化方案的同時，需要對作用機理進行深入研究，為今后開拓新的治療思路提供實驗依據(jù)。

綜上所述，對于中樞性面癱的中西醫(yī)康復(fù)治療的臨床研究亟待更多的多中心大樣本隨機對照的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)研究，需要更加科學(xué)規(guī)范地研究并開拓有效的中樞性面癱的治療手段，為更多的患者造福。

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