范利

(解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

老年多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE)病死率高，嚴(yán)重威脅老年人的生命。感染，尤其是肺部感染，是MODSE的首位誘因。早在2000年，解放軍總醫(yī)院王士雯院士團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道了肺部感染在MODSE中的重要作用，提出了MODSE的“肺啟動(dòng)學(xué)說(shuō)”，并于2003年制定了我國(guó)第一個(gè)MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)，對(duì)規(guī)范我國(guó)MODSE的診斷、推動(dòng)相關(guān)臨床及機(jī)制研究起到了積極的作用。14年來(lái)，隨著膿毒癥(sepsis)和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)病理生理、免疫機(jī)制、以及診療的研究進(jìn)展，原有的診療觀(guān)念也發(fā)生了較大改變，國(guó)際、國(guó)內(nèi)對(duì)MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分期已進(jìn)行了適時(shí)修訂，然而，老年患者M(jìn)ODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直延用至今。2014年，中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南對(duì)MODS的診療予以規(guī)范。但是，老年人作為一個(gè)特殊群體，臨

床特征和治療均有著不同于青年人的特點(diǎn)。老年患者感染誘發(fā)的MODSE(infection induced-multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，i-MODSE)發(fā)病率、死亡率高，涉及臟器種類(lèi)多，臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大，治療矛盾多。如何采用簡(jiǎn)便有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)估器官功能？如何應(yīng)用整體觀(guān)念診療i-MODSE？目前對(duì)此均缺乏大規(guī)模臨床研究的證據(jù)。因此，多學(xué)科協(xié)作制定適合中國(guó)人群的《i-MODSE診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí))具有重要意義。

鑒于此，解放軍總醫(yī)院國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)起，組織呼吸、心血管、重癥醫(yī)學(xué)、腎臟病、消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液病共8個(gè)專(zhuān)科53名專(zhuān)家，在2003版MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)的基礎(chǔ)上，參考國(guó)內(nèi)外診療指南，系統(tǒng)分析循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和研究進(jìn)展，總結(jié)各領(lǐng)域?qū)＜业呐R床診治經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情與老年人群特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)反復(fù)研討，歷時(shí)1年半時(shí)間，制定了該共識(shí)。我相

信，共識(shí)將為規(guī)范i-MODSE診治及臨床醫(yī)師制定合理的診療策略提供簡(jiǎn)便易用、切實(shí)可選的指導(dǎo)。在共識(shí)發(fā)表之際，謹(jǐn)對(duì)共識(shí)的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解讀。

第一，關(guān)于共識(shí)的適用人群。本共識(shí)適用于已存在不同程度器官老化或患有多種慢性疾病的老年人(≥65歲)，在感染激發(fā)下(通常是嚴(yán)重感染，如重癥肺炎、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、化膿性膽囊炎、腸道感染等)，短時(shí)間內(nèi)序貫或同時(shí)發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙或衰竭的綜合征。因感染是老年人的高發(fā)疾病，且常常是MODS的“導(dǎo)火索”，較創(chuàng)傷、休克等誘因引起的MODS存在診治差異。因此，本共識(shí)拓展“肺啟動(dòng)學(xué)說(shuō)”中肺部感染至所有感染誘因，將感染誘導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)障礙所致的i-MODSE患者作為目標(biāo)人群。共識(shí)特別對(duì)老年人感染的危險(xiǎn)因素、臨床特征、感染源的確立、以及早期干預(yù)等方面進(jìn)行了重點(diǎn)描述。

第二，關(guān)于i-MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。參考《2003年MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》和序貫性器官功能衰竭評(píng)估[Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment，SOFA]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合老年人各器官功能衰老的特點(diǎn)，本共識(shí)制定了i-MODSE 診斷的老年SOFA評(píng)分(SOFA of Elderly)，簡(jiǎn)稱(chēng)“SOFAE”。此評(píng)分延用了SOFA評(píng)分中病情嚴(yán)重程度的5級(jí)評(píng)分方法，即器官功能正常為0分，功能受損為1分，功能障礙前期為2分，功能障礙期為3分，功能衰竭期為4分。有兩點(diǎn)與SOFA評(píng)分不同：一是增加了心臟功能的評(píng)估，本共識(shí)認(rèn)為SOFA評(píng)分中單純用平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)作為心血管評(píng)估指標(biāo)不足以反映心血管功能；二是部分系統(tǒng)采用的診斷指標(biāo)更具老年人的特點(diǎn)，詳見(jiàn)SOFAE診斷標(biāo)準(zhǔn)中呼吸、心臟、腎臟部分。共識(shí)推薦的SOFAE評(píng)分方法：(1)先進(jìn)行單個(gè)臟器功能評(píng)分，如≥2分，則認(rèn)為該器官存在功能障礙；(2)如≥2個(gè)臟器均發(fā)生功能障礙，則診斷MODSE。新SOFAE診斷標(biāo)準(zhǔn)較《2003年MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》中各臟器功能障礙評(píng)價(jià)的指標(biāo)更為簡(jiǎn)單，可量化，便于在臨床中推廣應(yīng)用，且評(píng)分的高低對(duì)疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后評(píng)估有指導(dǎo)價(jià)值。

第三，關(guān)于i-MODSE的處置建議。本共識(shí)提出了簡(jiǎn)便易行的i-MODSE的處置流程和治療原則。治療的建議中更強(qiáng)調(diào)：(1)重視早期感染的診斷和干預(yù)，以及早期臟器功能的評(píng)估和維護(hù)；(2)多器官功能障礙的治療中提倡多學(xué)科協(xié)作和整體治療觀(guān)念，建議以維持生命和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為首要目的，為器官功能衰竭的治療贏(yíng)取更多的時(shí)間；(3)各系統(tǒng)功能障礙的干預(yù)針對(duì)病情嚴(yán)重程度不同推薦相應(yīng)的治療策略，其中對(duì)機(jī)械通氣、心力衰竭藥物治療、譫妄、癲癇的處理、血糖的控制、以及營(yíng)養(yǎng)支持方案等方面的建議，充分結(jié)合了現(xiàn)有的證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，更能體現(xiàn)中國(guó)老年人群的特點(diǎn)。

作為我國(guó)首部i-MODSE診斷和治療的專(zhuān)家共識(shí)，該共識(shí)難免有不足之處。其相對(duì)薄弱的是i-MODSE的預(yù)后評(píng)估策略。i-MODSE目前尚無(wú)有效的評(píng)估手段，現(xiàn)有的評(píng)分體系缺乏相關(guān)臨床證據(jù)。共識(shí)中提出的SOFAE評(píng)分為i-MODSE預(yù)后提供了評(píng)估工具，其預(yù)測(cè)價(jià)值有待未來(lái)更多證據(jù)證實(shí)。隨著共識(shí)的逐步應(yīng)用，臨床經(jīng)驗(yàn)及循證依據(jù)也會(huì)日趨豐富，屆時(shí)將對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步充實(shí)與完善。

總之，本共識(shí)根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新研究證據(jù)，制定了i-MODSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)早期診斷和控制感染，及時(shí)評(píng)估器官功能障礙的嚴(yán)重程度；治療上強(qiáng)調(diào)積極早期液體復(fù)蘇、維持循環(huán)穩(wěn)定；根據(jù)各器官功能障礙的程度予以不同干預(yù)措施；多個(gè)器官同時(shí)受累時(shí)，更強(qiáng)調(diào)要重視整體評(píng)估，優(yōu)先處理危及生命的問(wèn)題；干預(yù)中體現(xiàn)老年人的特點(diǎn)，避免治療不當(dāng)導(dǎo)致的病情加重。希望本共識(shí)的頒布，能切實(shí)提高我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)i-MODSE的診斷意識(shí)，規(guī)范臨床診治行為，提高診療水平，使更多患者受益。