蘇 慧 于生元

（ 中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100039）

一、概述

17世紀(jì)60年代，英國Willis首次提出頭痛與腦血流變化存在一定的關(guān)聯(lián)[1]。1986年Fisher發(fā)現(xiàn)在10名后循環(huán)梗死的病人出現(xiàn)類似“偏頭痛”樣的癥狀，推測可能與局部腦血管閉塞或痙攣相關(guān)[2]。直至1988年國際頭痛分類首次對緣于缺血性腦血管病的頭痛的診斷進(jìn)行規(guī)范：與48小時內(nèi)仍進(jìn)展的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀同時或之前2周內(nèi)出現(xiàn)的頭痛[3]。2004年第2版國際頭痛分類描述其為新發(fā)頭痛，與缺血性腦血管病存在密切的時間相關(guān)性，且通常為中等疼痛[4]。最新國際頭痛分類認(rèn)為此類頭痛是一種自限性過程，但可出現(xiàn)類似“霹靂樣”的重度頭痛[5]。臨床中，緣于缺血性腦血管病的頭痛很容易被忽略或被肢體偏癱、言語障礙等其他嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀所掩蓋。但其實缺血性腦血管病中頭痛并不少見，據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)生率可達(dá)8%～34%[6～9]。

二、發(fā)病機(jī)制

缺血性腦血管病中頭痛的發(fā)生機(jī)制并不明確。因腦組織缺乏痛覺感受器，所以顱內(nèi)痛覺的產(chǎn)生及傳導(dǎo)與外周存在明顯差異[10,11]。目前存在以下幾種學(xué)說：

1.血管源性學(xué)說

Willis最早提出頭痛是因為腦血管側(cè)支循環(huán)的開放所致，隨著血液在側(cè)支循環(huán)的重新分配，頭痛逐漸緩解及消失[1]。1940年，Ray 和Wollf發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時通過機(jī)械或電刺激病人顱內(nèi)某些血管，可導(dǎo)致病人頭部或顏面部出現(xiàn)疼痛。Pearce、Messert和Black認(rèn)為此類頭痛不僅由血管本身擴(kuò)張引起，還與局部血流動力學(xué)改變有關(guān)[12,13]。近期van Os HJ等也發(fā)現(xiàn)：伴有大動脈粥樣硬化的缺血性腦血管病病人很少出現(xiàn)頭痛，故推測腦血管壁彈性與緣于缺血性腦血管病的頭痛之間有一定的相關(guān)性[14]。

但也有一些研究認(rèn)為，緣于缺血性腦血管病的頭痛與原發(fā)性血管損傷無關(guān)。1976年Mathew等提出缺血性腦血管病無論是否伴有頭痛，其與病灶周圍血流灌注、顱內(nèi)血管舒張及側(cè)支循環(huán)變化等均無關(guān)。同時期，Edmeads通過增強(qiáng)CT、注射133Xe觀察腦動脈局部血流情況，提出緣于缺血性腦血管病的頭痛與腦血管狹窄程度及側(cè)支循環(huán)無關(guān)。1995年Ferro等提出動脈斑塊在生長的過程也會破壞血管壁，但并未產(chǎn)生疼痛，所以認(rèn)為頭痛的產(chǎn)生與血管損傷無關(guān)。

2.神經(jīng)源性學(xué)說

1979年，Moskowitz等提出三叉神經(jīng)傳導(dǎo)通路學(xué)說，他認(rèn)為三叉神經(jīng)接受痛覺傳入后去極化，釋放血管活性肽，導(dǎo)致血管舒張而出現(xiàn)頭痛似乎更為合理。2006年Mitsias等提出腦血管病引起的頭痛是由于支配三叉神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的血管彈性好，血管周圍的神經(jīng)對機(jī)械及化學(xué)刺激反應(yīng)敏感所致。

3.其他觀點

Diener等認(rèn)為緣于缺血性腦血管病的頭痛與梗死病灶大小相關(guān)，原因可能與大面積腦梗死容易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化有關(guān)，加之出血后周圍組織水腫；或大面積梗死后腦水腫、顱內(nèi)壓升高，均可導(dǎo)致頭痛[15]。

Fisher等于1985年提出對于緣于大動脈粥樣硬化性腦梗死的頭痛，頭痛可能與血小板的黏附、聚集過程中釋放一些血清素、前列腺素等導(dǎo)致血管壁損傷或擴(kuò)張有關(guān)。另外，也與血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，導(dǎo)致內(nèi)皮型一氧化氮合成酶受抑制、一氧化氮合成減少、血管過度收縮有關(guān)。Mitsias等認(rèn)為血管壁彈性良好、凝血系統(tǒng)異常、血管旁傳入神經(jīng)興奮，均在緣于缺血性腦血管病即刻發(fā)生的頭痛中起到重要作用，且抗心磷脂抗體IgG亞型在即刻發(fā)生的腦梗死頭痛病人中升高明顯，但具體機(jī)制不明確[16]。另外，急性缺血性腦血管病病人血沉、C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)雖然正常[17]，但相比非進(jìn)展性缺血性腦血管病合并頭痛的病人，進(jìn)展性缺血性腦血管病合并頭痛的病人腦脊液中的白介素-6、谷氨酸鹽、一氧化氮代謝物濃度明顯升高[18]。

綜上所述，緣于缺血性腦血管病的頭痛發(fā)生機(jī)制可能與側(cè)支循環(huán)開放、血管壁損傷擴(kuò)張、炎性介質(zhì)釋放、三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)變化、疼痛加工中樞相關(guān)腦區(qū)缺血或病灶處腦組織水腫、出血轉(zhuǎn)化對周圍組織的壓迫和顱壓增高有關(guān)。也就是說，緣于缺血性腦血管病的頭痛發(fā)病機(jī)制不能用單一的血管或神經(jīng)學(xué)說來解釋，某些炎性、自身免疫等可能也參與其中。

三、緣于缺血性腦血管病的頭痛特點

1.人口學(xué)特征

Pollak等對2196名以色列急性腦卒中病人進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年輕、女性、有頭痛病史者，易出現(xiàn)頭痛[19]。Goddeau等認(rèn)為這種頭痛與年輕人血管彈性好、對刺激敏感有關(guān)，所以相對于動脈粥樣硬化人群，易出現(xiàn)此類頭痛[20]。但是Loeb等對90名短暫性腦缺血病人進(jìn)行分析，1985年提出頭痛與年齡及性別均無關(guān)，但這一結(jié)論可能與樣本量較小有關(guān)。

2.頭痛時間

緣于缺血性腦血管病的頭痛可以是突發(fā)，亦可是緩慢起病。1988年第1版國際頭痛分類規(guī)定頭痛多與急性缺血性卒中發(fā)病同時出現(xiàn)，持續(xù)時間多為2周，超過2周者少見。2005年第2版國際頭痛分類并沒有對頭痛發(fā)作時間沒有進(jìn)行限定。2013年第3版提出頭痛也可以在卒中發(fā)作前出現(xiàn)，但持續(xù)時間并未做相關(guān)規(guī)定。據(jù)統(tǒng)計，約10%～43%病人在發(fā)病前1～3天出現(xiàn)[17]，約17%～34%在卒中發(fā)作即刻出現(xiàn)[16]，但也有人提出腦卒中后幾年出現(xiàn)的頭痛亦可歸為此類[21]。1993年至1994年Ferro JM等對182名缺血性腦血管病病人進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)腦栓塞所致頭痛持續(xù)時間最長，短暫性腦缺血所致頭痛持續(xù)時間短，而腔隙性梗死所致頭痛持續(xù)時間處于中間。一般持續(xù)時間3.8天左右[22]。

頭痛出現(xiàn)的時間不同，臨床意義也大不相同。研究認(rèn)為急性缺血性腦卒中前24～72 h出現(xiàn)的新發(fā)頭痛，可能為缺血性腦卒中的“前哨”癥狀；Seifert等于2016年提出發(fā)病初期的頭痛與參與疼痛加工的島葉前部皮層密切相關(guān)，Chen等則認(rèn)為缺血性腦血管病早期出現(xiàn)頭痛，可能預(yù)示疾病預(yù)后良好[9]。延遲出現(xiàn)的頭痛可能與局部水腫、出血轉(zhuǎn)化、缺血灶本身或三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)延遲反應(yīng)相關(guān)[23]，同樣提示缺血性腦血管病已有某些變化。

3.頭痛性質(zhì)

與蛛網(wǎng)膜下腔出血的突發(fā)劇烈頭痛相比，缺血性腦血管病的頭痛性質(zhì)可以多種多樣。多數(shù)程度輕到中度，類似緊張型頭痛，但仍有25%～46%的病人出現(xiàn)難以忍受的疼痛，可表現(xiàn)為刺痛、跳痛或是類似顱高壓的頭痛，有時可并發(fā)惡心嘔吐畏光畏聲。發(fā)生于后循環(huán)的缺血性腦血管病，頭痛程度劇烈，但很少是刺痛，容易被搖頭或咳嗽加劇疼痛。即刻出現(xiàn)的頭痛程度在第一天最明顯，此后程度逐漸減輕。但是，頭痛程度與病灶大小、受累血管、血壓水平、血管危險因素及是否服用硝酸脂類及鈣離子拮抗劑無關(guān)[22,24]。

4.頭痛位置

Fisher等認(rèn)為緣于缺血性腦血管病的頭痛多位于責(zé)任病灶同側(cè)[2]，即前循環(huán)腦梗死出現(xiàn)的頭痛位于前額部，后循環(huán)者多位于后枕部。既往研究顯示后循環(huán)腦梗死頭痛發(fā)生率29%～57%，前循環(huán)的為21～26%[24,25]，即后循環(huán)腦梗死出現(xiàn)頭痛的概率遠(yuǎn)大于前循環(huán)腦梗死，后循環(huán)腦梗死累及小腦者更易出現(xiàn)頭痛，這可能與顱內(nèi)外血管周圍神經(jīng)分布密集程度、后循環(huán)區(qū)域三叉神經(jīng)的感覺器分布密度較多、三叉神經(jīng)核團(tuán)受缺血影響或是后循環(huán)有部分血管供應(yīng)硬腦膜相關(guān)。2016年Seifert CL等提出前島葉可感知疼痛、后島葉編碼整合疼痛強(qiáng)度，所以病灶累及島葉的更易出現(xiàn)頭痛。但是，無論前后循環(huán)，腦梗死累及皮層比皮層下更易出現(xiàn)頭痛，皮層出現(xiàn)頭痛者占29%～56%，皮層下為12%～26%。深部腦灰質(zhì)或腦干腔隙性梗死比幕上白質(zhì)腔隙性梗死更易出現(xiàn)頭痛，谷氨酸鹽的興奮毒性可能為此差異的原因[17]，另外，也可能與腦梗死后血小板激活釋放炎性介質(zhì)的數(shù)量，以及對血管壁損傷程度不同有關(guān)。但1994年Ferro JM等研究提出缺血性腦血管病病人頭痛與否和病灶位置無明確相關(guān)性。

四、緣于缺血性腦血管病的頭痛與急性腦梗死分型(TOAST分型：Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)

多項研究發(fā)現(xiàn)，心源性腦梗死與大動脈粥樣硬化腦梗死伴發(fā)的頭痛無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，F(xiàn)isher認(rèn)為心源性腦梗死與動脈粥樣硬化腦梗死所致頭痛概率類似，為14%和21%[2]。Arboix A等于1994年提出與非腔隙性腦梗死相比，腔隙性腦梗死出現(xiàn)頭痛的概率較低。

緣于心源性腦梗死的頭痛原因可能與血栓在血管內(nèi)移動時致腦底部血管扭曲有關(guān)，而緣于腔隙性腦梗死的頭痛機(jī)制推論：穿支血管病變累及大血管、病灶累及痛覺傳導(dǎo)通路或同時伴隨皮層受累。Hendrikus等認(rèn)為緣于缺血性腦血管病的頭痛與血栓長度、半暗帶面積無關(guān)[14]。

五、緣于缺血性腦血管病的頭痛與腦血管病危險因素

一般認(rèn)為緣于缺血性腦血管病的頭痛病人應(yīng)多數(shù)有高血壓病史，但結(jié)果相反，研究發(fā)現(xiàn)入院時血壓低于120/70 mmHg的病人更易在急性缺血性腦卒中時出現(xiàn)頭痛。有研究發(fā)現(xiàn)緣于腔隙性腦梗死的頭痛者中，高血壓病史持續(xù)時間短，且腦白質(zhì)疏松程度相對較輕。與糖尿病、高脂血癥等腦血管病危險因素也無明確關(guān)系。但與原發(fā)性偏頭痛有一定的相關(guān)性，即有偏頭痛病史者易發(fā)生缺血性腦血管病、且過程中易伴隨頭痛。

六、總結(jié)

在臨床中遇到新發(fā)的、不伴隨其他癥狀的輕至中度頭痛，很容易被大家忽略，除了關(guān)注血壓、排除常見顱內(nèi)出血及占位性病變外，必須完善顱腦磁共振檢查，以明確有無新發(fā)腦梗死，并辨別是動脈性腦梗死還是靜脈源性腦梗死[26]。對于急性缺血性腦血管病發(fā)病初期或過程中出現(xiàn)的頭痛，應(yīng)予以復(fù)查顱腦影像學(xué)檢查，明確有無更新的梗死灶或梗死灶出血轉(zhuǎn)化等，這可能會提示責(zé)任血管存在不穩(wěn)定斑塊、斑塊脫落，出現(xiàn)動脈-動脈栓塞；也可能提示責(zé)任血管狹窄部位新發(fā)血栓形成導(dǎo)致血管閉塞，而良好的側(cè)支循環(huán)并未形成，從而導(dǎo)致梗死面積增大。缺血性腦血管病發(fā)病后出現(xiàn)頭痛，除外新發(fā)腦梗死等顱內(nèi)病變后，應(yīng)警惕卒中后焦慮抑郁的可能。即各時期出現(xiàn)頭痛的提示意義不同，治療措施也大相徑庭。

緣于缺血性腦血管病的頭痛通常無需特殊治療，多數(shù)可隨著腦血管病的治療好轉(zhuǎn)而逐漸緩解或消失。有關(guān)其發(fā)病機(jī)制，多項研究認(rèn)為與血管壁受損、 血小板粘附聚集釋放炎性介質(zhì)、病灶局部水腫或出血轉(zhuǎn)化、三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)延遲反應(yīng)等有關(guān)，與缺血性腦血管病的發(fā)生發(fā)展可能存在一定的關(guān)聯(lián)性，但目前有關(guān)緣于缺血性腦血管病的頭痛的影像學(xué)及分子生物學(xué)研究相對較少，所以未來需要更多的研究繼續(xù)深入探索，為緣于缺血性腦血管病的頭痛的發(fā)病機(jī)制研究提供新的證據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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