Stroke & Vascular Neurology（SVN）新近上線的文章“Risk factors of haemorrhagic transformation for acute ischemic stroke in Chinese patients receiving intravenous recombinant tissue plasminogen activator：a systematic review and meta-analysis”，由四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科何俐教授團(tuán)隊(duì)共同完成。

1 研究背景

靜脈應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓是治療急性腦梗死最有效的方法之一，但中國的靜脈溶栓率遠(yuǎn)低于國際水平，僅為1.6%[1]，因中國溶栓后出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）的發(fā)生率為4.87%～7.30%，高于西方水平，對溶栓后HT導(dǎo)致病情惡化甚至死亡的顧慮可能是重要原因之一[2]。有限的研究發(fā)現(xiàn)了一些中國人群溶栓后HT的高危因素，但尚無統(tǒng)一意見。對中國急性腦梗死靜脈溶栓后HT發(fā)生的危險(xiǎn)因素行系統(tǒng)評價(jià)有助于增加臨床溶栓的安全性及提高溶栓率。本系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果提示中國急性卒中患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的8個(gè)高危因素，包括：年齡、心房顫動、既往卒中史、既往使用抗血小板聚集藥物、卒中嚴(yán)重程度、收縮壓和舒張壓及血糖水平。其中心房顫動及既往卒中史是有別于西方人群的HT高危因素。

2 研究方法及結(jié)果

以“腦梗死”“溶栓”“出血轉(zhuǎn)化”“危險(xiǎn)因素”“中國人”為檢索詞，搜索PubMed、EMBASE、CNKI及萬方數(shù)據(jù)庫2010年2月—2017年11月期間發(fā)表的所有語種文章，納入中國急性缺血性卒中患者發(fā)病4.5 h內(nèi)接受標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA靜脈溶栓后出現(xiàn)HT的隊(duì)列研究或病例對照研究，并分析其危險(xiǎn)因素。腦梗死發(fā)病時(shí)間不確切或＞4.5 h、橋接血管內(nèi)治療及顱外出血等未納入研究。共檢索出504項(xiàng)研究，經(jīng)篩選后最終納入14項(xiàng)研究。

分析結(jié)果顯示：高齡[加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）3.46，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）2.26～4.66，I2=47]，心房顫動[比值比（odds ratio，OR）2.66，95%CI1.85～3.81，I2=28]，既往卒中病史（OR1.68，95%CI1.08～2.60，I2=14），發(fā)病前使用抗血小板藥物（OR1.67，95%CI1.17～2.38，I2=0），美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分高（OR1.10，95%CI1.05～1.15，I2=36），收縮壓高（WMD4.75，95%CI2.50～7.00，I2=42），舒張壓高（WMD2.67，95%CI1.08～4.26，I2=35）及血糖水平（WMD1.44，95%CI0.62～2.26，I2=66）是腦梗死溶栓后HT的危險(xiǎn)因素。

3 出血轉(zhuǎn)化預(yù)測量表

國際上有多個(gè)基于西方人群的溶栓后HT預(yù)測模型，包括多中心卒中生存評分（multicenter stroke survey，MSS），基于血壓、血糖、腦梗死早期征象、大腦中動脈高密度征的溶栓后出血評分（hemorrhage after thrombolysis score，HAT），由血糖、腦梗死早期征象、大腦中動脈高密度征、NIHSS評分構(gòu)成的SEDAN（baseline blood Sugar，Early infarct signs，hyperDense cerebral artery sign，Age，NIH stroke scale）評分量表，由血糖、種族、年齡、性別、收縮壓、卒中嚴(yán)重程度構(gòu)成的GRASPS（glu，race，age，sex，systolic blood pressure，stroke severity score）評分量表，卒中治療安全評分量表（safe implementation of treatments in stroke score），以及基于年齡和NIHSS評分的卒中預(yù)測量表SPAN-100（Stroke Prognostication using Age and NIH stroke scale ≥100）[3-8]。這些構(gòu)建在西方人群基礎(chǔ)上的預(yù)測量表，年齡、NIHSS評分、血糖水平、人口學(xué)特征、高血壓病史、血小板計(jì)數(shù)、發(fā)病至溶栓時(shí)間及早期CT征象等是預(yù)測HT的有效指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)除上述危險(xiǎn)因素外，心房顫動及既往卒中病史可能為中國人群有別于國外HT的高危因素。

4 低劑量rt-PA溶栓

除了篩選溶栓獲益大、出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者，溶栓藥物劑量也應(yīng)納入個(gè)體化治療臨床決策。標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA為0.9 mg/kg，為降低出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床上有0.6 mg/kg低劑量溶栓的相關(guān)研究[9]。因中國人顱內(nèi)動脈硬化發(fā)病率較西方人高，且相比生命質(zhì)量，中國人更注重壽命的長短。一項(xiàng)由13個(gè)國家參與的隨機(jī)對照試驗(yàn)（中國人占比為43%），及一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)均顯示雖然低劑量溶栓在降低死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)方面與高劑量溶栓無顯著差異，但可以降低出血轉(zhuǎn)化和死亡風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。低劑量溶栓HT危險(xiǎn)因素研究數(shù)量有限，故未納入本文薈萃分析，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

5 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)中國急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的8項(xiàng)高危因素，其中心房顫動及既往卒中病史可能為中國人群有別于西方人群的HT高危因素。此研究對加強(qiáng)HT高危人群的風(fēng)險(xiǎn)防控、提高靜脈溶栓的安全性，使更多中國急性腦梗死患者從靜脈溶栓中獲益具有一定的指導(dǎo)意義。