楊 雁，盧 榮，謝黎陽，楊紅麗

（昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 1.正畸科；2.億大門診部；3.牙體牙髓科 云南 昆明 650000）

上前牙的唇向展開移位是牙周炎發(fā)展后期的一個常見的臨床表現(xiàn)。由于唇側牙周支持組織的喪失，上前牙缺乏唇向及合向的咬合阻力，維系上前牙位置的咬合平衡失調，產生繼發(fā)性的咬合創(chuàng)傷，使上前牙臨床冠伸長、唇向移位，伴明顯的牙齦退縮。唇傾的上前牙甚至會導致面型過凸、微笑時露齒過多，對患者面型、前牙的咬合功能以及心理狀態(tài)均會產生顯著的影響[1-2]。

既往的多篇臨床研究表明，在牙周狀況控制良好的情況下，牙周炎患者能夠耐受正畸治療，且聯(lián)合正畸治療可以增加骨高度，使牙周治療獲得更好的治療效果；有報道顯示牙周炎患者接受正畸治療后療效將維持長期穩(wěn)定[3-6]。因此，對于慢性牙周炎伴上前牙唇向移位的患者，正畸聯(lián)合牙周治療將是一個可選擇的方案[7]。目前，對于上前牙唇向移位的正畸聯(lián)合牙周治療僅限于多數(shù)病例匯報及零星的臨床研究，本研究采用前瞻性對照研究，旨在評價上前牙唇向移位正畸聯(lián)合牙周治療的臨床療效及長期穩(wěn)定性，以期為臨床應用提供參考。

1 材料和方法

1.1 對象選擇：選擇2015年6月-2016年10月筆者科室就診的慢性牙周炎伴上前牙移位的患者，年齡均≥18周歲 (見表1)。排除全身系統(tǒng)性疾病、長期吸煙史及近3個月口服抗生素或免疫抑制劑史，不存在支抗磨牙的缺失。所有患者在研究前均由同一名醫(yī)師進行系統(tǒng)的全口齦上潔治及齦下刮治，并進行常規(guī)的口腔健康教育，直至全口菌斑指數(shù)控制在15%以下。所有患者均表現(xiàn)為1顆及1顆以上上切牙唇傾伴移位，其中探診深度（Probing depth，PD）≥6mm，臨床附著水平（Clinical attachment level，CAL）≥4mm。基礎治療后(T1)將患者分為兩組，實驗組為牙周手術加正畸治療組，對照組為牙周手術組。

表1 兩組患者基本資料 (xˉ±s)

1.2 治療過程：牙周手術主要包括上前牙12～22區(qū)翻瓣術，改良Widman切口從12遠中至22遠中，根據(jù)組織張力情況增加額外的垂直切口，在手術過程中未添加植骨材料。術后予以牙周塞治劑保護創(chuàng)面預防感染，術后1周拆線。拆線后3d，患者至口腔正畸醫(yī)師處復診。由于多數(shù)患者上牙列磨牙區(qū)亦存在明顯的附著喪失，采用上頜Nance弓及正畸微種植體植入腭中縫加強上牙列支抗。在12～22粘結3M Gemini托槽，16、26、17、27粘結新亞頰管。應用0.014 Niti、0.016 Niti絲持續(xù)性輕力對上前牙初步排齊，待排齊后，上牙列安裝β鈦絲(titanium molybdenum alloy,TMA)（Ormco, Glendora, CA, USA) 以壓低內收上前牙，關閉間隙。在正畸過程中，患者每3個月至牙周醫(yī)師處進行牙周維護治療。正畸治療結束后，13～23予以腭側麻花絲制作舌側保持器固定保持，等同于牙周夾板的作用，鞏固療效，防止復發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學分析：在研究初始(T1)、正畸治療結束后(T2)及術后12個月的隨訪期(T3)，對實驗組及對照組的每名患者PD、CAL、REC進行測量，由同一研究人員測量兩次。應用SPSS 14.0軟件包進行統(tǒng)計分析，組內相關系數(shù)（Intraclass Correlation Coefficient,ICC）對資料可信度進行分析，大于0.75認為可信度良好。計量資料以均數(shù)±標準差 (xˉ±s)計，患者基本資料組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，臨床數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者在治療過程中依從性良好，無失訪。經(jīng)ICC分析，兩次測量PD相關性為0.95，AL相關性為0.93，認為測量誤差在可接受范圍內。實驗組正畸治療持續(xù)(10±2)個月。在正畸治療結束后，上切牙壓入（2.2±0.4）mm。兩組患者經(jīng)治療后PD、CAL均有明顯改善。其中，實驗組平均PD由6.5mm減小到2.3mm，對照組平均PD由6.3mm減小到3.2mm，兩組患者PD的減少量有統(tǒng)計學差異（P=0.04）；實驗組CAL平均增加了2.2mm，對照組CAL平均增加了0.8mm，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.02）；與治療前相比，兩組患者REC均有改善，實驗組牙齦退縮較對照組改善更為顯著（P=0.03）。治療結束后12個月隨訪，兩組患者療效基本維持穩(wěn)定。與治療結束后相比，兩組患者的各項牙周指標均無明顯變化（P＞0.05）（見表2）。在治療過程中及術后隨訪期，兩組患者均耐受良好，未出現(xiàn)牙周膿腫等并發(fā)癥。典型病例治療前后照片見圖1～4。

3 討論

慢性牙周炎前牙扇形移位對患者的面部美觀和前牙的咀嚼功能均帶來了較大影響，對臨床醫(yī)師也提出了挑戰(zhàn)。單純牙周基礎治療和手術治療雖然可以去除菌斑、牙石，對患者牙周組織的重建有一定的幫助，但無法恢復上下前牙區(qū)的咬合平衡。經(jīng)單純牙周治療后，患者繼發(fā)性的咬合創(chuàng)傷仍然難以消除，且上前牙移位、存在散隙對美觀影響巨大。

表2 兩組患者治療前、治療結束及治療結束后12月PD、CAL、REC改善情況 (xˉ±s)

圖1 術前正面咬合照

圖2 術前覆牙合覆蓋照

圖3 術后正面咬合照

圖4 術后覆牙合覆蓋照

本研究采用前瞻性對照設計，對上前牙展開移位的患者，采用了牙周與正畸聯(lián)合治療的手段。本研究結果表明：牙周與正畸聯(lián)合治療可明顯降低牙周袋探診深度、增加臨床附著水平、改善牙齦退縮。該結果與韓俊等[4]學者的觀點相類似。王志濤等[3]對20例慢性牙周炎伴錯牙合畸形的成年人行牙周-正畸聯(lián)合治療，治療后結果顯示，患者的PD下降了2.36mm，且治療前后差異有統(tǒng)計學意義，CAL治療前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），認為當牙周維護良好時，正畸不會導致附著喪失。而Estevanell Tavares等[5]學者對上前牙移位，露齦笑，并給慢性牙周炎的患者開展了牙周、正頜及積極的正畸治療，患者經(jīng)過長達11年隨訪，各臨床指標和治療效果基本維持穩(wěn)定。在本研究中，為了進一步明確正畸治療對上前牙區(qū)牙周組織改建的作用，筆者將患者分為正畸加牙周手術組和單純牙周手術組，結果表明兩組患者均獲得了可觀的臨床療效。但與單純牙周手術治療組相比較，牙周與正畸聯(lián)合治療對患者上前牙區(qū)的各項臨床指標改善更為明顯，且治療效果可維持長期穩(wěn)定。此外，正畸治療也被認為對二壁骨袋骨質修復有額外幫助的一種治療手段。Cao等[8]研究表明，慢性牙周炎聯(lián)合正畸治療可以改善骨缺損情況，通過正畸牽引不但可以改變成骨形態(tài)，并有助于引導組織再生。

既往的眾多研究一致認為在菌斑控制良好的情況下，對慢性牙周炎患者實施正畸治療是安全有效的[3-4]。對于前牙扇形移位的患者，牙周治療清除菌斑、牙石，改善口腔衛(wèi)生，為正畸治療的進一步實施提供了基礎。而正畸治療可顯著改善上前牙的排列，壓低伸長的上前牙，關閉上前牙散在間隙。正畸結束后固定保持器的應用既可長期維持正畸的療效，又相當于牙周夾板，有利于前牙的咬合力均勻分散，對移位的上前牙起到一定的保護作用[9-10]。此外，正畸治療可以避免為解除前牙咬合創(chuàng)傷而過度調磨前牙切緣及舌側嵴，避免了因調磨而產生牙體敏感、冷熱刺激痛，最大限度地保存了牙體組織。在本研究中，正畸加力的時間是確保良好療效的重要因素。由于樣本量的限制，筆者未對患者按牙齦生物型進一步分組。薄齦生物型的患者被認為較厚齦生物型更易產生牙齦退縮。當然有關該觀點的報道較少，有待于進一步大樣本研究支持。

4 結論

對于上前牙移位的牙周炎患者，牙周聯(lián)合正畸治療臨床療效確切，治療效果穩(wěn)定，對前牙的美觀和功能均有明顯改善，可作為臨床一線的治療選擇。

[1]Molon RS,Avila ED,Souza JA,et al.Combination of orthodontic movement and periodontal therapy for full root coverage in a Miller class III recession: a case report with 12 years of follow-up[J].Braz Dent,2012,23(6):758-763.

[2]Dahong X,Xiangrong C,Ying L,et al. Effect of incisor position on the self-perceived psychosocial impacts of malocclusion among Chinese young adults[J].Angle Orthod,2013,83(4):617-622.

[3]王志濤.慢性牙周炎患者牙周正畸聯(lián)合治療的臨床療效觀察[J].中國美容醫(yī)學,2012,21(18):267-268.

[4]韓俊,肖兵.牙周序列治療在成人牙周炎患者正畸過程中療效觀察[J].臨床口腔醫(yī)學雜志,2015,31(6):371-374.

[5]Estevanell Tavares CA, Allgayer S, Calvete EaS,et al.Orthodontic treatme-nt for a patient with advanced periodontal disease: 11-year follow-up[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2013,144(3):455-465.

[6]de Molon RS,Kim YJ,Dos Santos-Pinto A,et al.Improvement of an anterior infrabone defect using combined periodontal and orthodontic therapy: A 6-year follow-up case report[J].Eur J Dent,2014,8(3):407-411.

[7]Fung K,Chandhoke TK,Uribe F,et al.Periodontal regeneration and orthodontic intrusion of a pathologically migrated central incisor adjacent to an infrabony defect[J].J Clin Orthod,2012,46(7):417-423;quiz 438.

[8]Cao T,Xu L,Shi J,et al.Combined orthodonticperiodontal treatment in periodontal patients with anteriorly displacedincisors[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2015,148(5):805-813.

[9]Panwar M,Jayan B,Manblik VB,et al.Combined periodontal and orthodontic treatment of patholgic migration of anterior teeth[J].Med J Armed Forces India,2010,66(1):67-69.

[10]Hazan-Molina H,Levin L,Eimy S,et al.Aggressive periodontitis diagnosed during or before orthodontic treatment[J].Acta Odontol Scand,2013,71(5):1023-1031.