李琳，王佳偉，2

伏格特-小柳-原田綜合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKHS）是一種多系統(tǒng)疾病，以眼部、神經(jīng)系統(tǒng)、前庭和皮膚受累為主的慢性肉芽腫性自身免疫性疾病，該疾病在20世紀(jì)初期被報(bào)道[1]。VKHS的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)也較常見，文獻(xiàn)報(bào)道中神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)卒中樣癥狀，本文總結(jié)了2009-2016年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院收治的VKHS患者，對其神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)，并著重對其卒中樣癥狀進(jìn)行回顧分析。

1 研究方法

1.1 研究對象 納入2009年1月-2016年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的VKHS患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合2007年Rao等提出的VKHS修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]（表1）；②既往無腦血管病病史；③臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦血管病病史；②臨床資料不完整影響評價(jià)。

1.2 研究方法 本研究為回顧性研究，根據(jù)患者的門診記錄和住院病例收集其臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、實(shí)驗(yàn)室及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查結(jié)果、治療等數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)數(shù)資料采用率表示；正態(tài)分布計(jì)量資料采用表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入36例患者，男20例，女16例，發(fā)病年齡13～62歲，平均（36.39±13.00）歲。

按照診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷該組病例中有不完全VKHS 34例，完全VKHS 2例。31例患者為首次發(fā)病，5例患者為復(fù)發(fā)病程，病程7 d至半年，中位數(shù)為30 d。34例患者行腰椎穿刺術(shù)及腦脊液檢測；35例患者行頭顱或視神經(jīng)MRI檢查；16例患者行視覺誘發(fā)電位檢查；12例患者行腦電圖檢查。

2.2 臨床表現(xiàn) 該組患者全部有眼部癥狀（36例，100%），包括視力下降、眼紅痛、畏光、流淚等；有耳部癥狀者15例（41.67%），主要為耳鳴及聽力下降、眩暈；有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者30例（83.3%），其中頭痛29例（80.56%），頭暈6例（16.67%），惡心7例（19.44%），嘔吐5例（13.89%），頸強(qiáng)直1例（2.78%），意識模糊1例（2.78%），右上肢及面部麻木1例（2.78%），直線行走困難1例（2.78%）。類似卒中癥狀包括肢體及面部麻木、步態(tài)不穩(wěn)和意識模糊。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 34例患者行腰椎穿刺術(shù)，21例（61.8%）出現(xiàn)腦脊液白細(xì)胞增高[（1～218）×106/L]，分類以單核細(xì)胞為主；15例（44.1%）腦脊液蛋白升高（49.1～122.6 mg/dl）。腦脊液細(xì)菌及病毒抗體檢測均為陰性。

表1 2007年VKHS修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.4 影像學(xué)檢測 35例患者行頭顱或視神經(jīng)MRI檢查，眶內(nèi)容物及視神經(jīng)異常信號者13例（37.1%），顱內(nèi)異常信號者9例（25.7%）。顱內(nèi)異常信號包括白質(zhì)脫髓鞘病灶（6例），陳舊性缺血灶（5例），血管間隙（1例）。無急性腦梗死病灶。

2.5 治療及預(yù)后 36例患者中26例行甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊+口服甲潑尼龍片遞減治療，療程3個(gè)月至1年；10例患者口服甲潑尼龍片1 mg/kg治療及球后注射地塞米松治療。所有患者眶部癥狀、耳部癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均不同程度緩解。

3 討論

關(guān)于VKHS發(fā)病機(jī)制的研究很多，但其準(zhǔn)確的病因仍不清楚。目前普遍認(rèn)為它是一種自身免疫性的炎癥性疾病。T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)作用于黑色素細(xì)胞的一種或多種抗原性物質(zhì)而致病[3-5]。其臨床表現(xiàn)包括眼部、耳部、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為51.68%～80%不等[6-9]，其中最常見的是頭痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙。本組病例中中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)率為80.56%，同樣以頭痛最為常見。少數(shù)病例可見肢體及面部麻木等腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，但相對應(yīng)病例影像學(xué)檢查中并未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死病灶，而是以顱內(nèi)白質(zhì)脫髓鞘病灶及陳舊性缺血灶為主。

雖然本組病例中無新發(fā)梗死灶，但查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)VKHS可合并顱內(nèi)缺血性梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。1995年Ryan等[10]報(bào)道了1例家族性VKHS病例，該家族中有VKHS患者顱內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)狹窄引起短暫性腦缺血發(fā)作；2014年Vergaro等[11]報(bào)道了一例12歲男性VKHS患者，以雙側(cè)葡萄膜炎、急性單側(cè)聽力喪失及左側(cè)肢體癱瘓、姿勢不穩(wěn)、搏動(dòng)性頭痛為主征，頭顱MRI顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死灶。患者經(jīng)靜脈和口服類固醇激素后好轉(zhuǎn)。

目前關(guān)于VKHS病例中出現(xiàn)腦梗死灶的機(jī)制尚不清楚，可能的解釋為自身免疫反應(yīng)累及了內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)抗原；另一種可能的機(jī)制為腦膜炎癥反應(yīng)波及相鄰的動(dòng)脈，正如非病毒性腦膜炎相關(guān)的腦血管事件一樣[12]。此外VKHS腦實(shí)質(zhì)損害癥狀還可出現(xiàn)顱內(nèi)脫髓鞘性改變[13]。

因VKHS發(fā)病率較低，本研究樣本量較小，且僅為描述性分析，而且回顧性的分析中部分患者的檢查資料不全，可能會影響結(jié)果的分析。在以后的研究中計(jì)劃通過前瞻性方法來進(jìn)行進(jìn)一步研究。

1 Reed H，Lindsay A，Silversides JL，et al. The uveoencephalitic syndrome or Vogt-Koyanagi-Harada disease[J]. CMAJ，1958，79：451-459.

2 Rao NA，Sukavatcharin S，Tsai JH. Vogt-Koyanagi-Harada disease diagnostic criteria[J]. Int Ophthalmol，2007，27：195-199.

3 Rao NA. Mechanisms of in fl ammatory response in sympathetic ophthalmia and VKH syndrome[J]. Eye，1997，11：213-216.

4 Gocho K，Kondo I，Yamaki K. Identi fi cation of autoreactive T cells in Vogt-Koyanagi-Harada disease[J]. Inves Ophthalmol Vis Sci，2001，42：2004-2009.

5 Silpa-Archa S，Silpa-Archa N，Preble JM，et al.Vogt-Koyanagi-Harada syndrome：Perspectives for immunogenetics，multimodal imaging，and therapeutic options[J]. Autoimmun Rev，2016，15：809-819.

6 Chee SP，Jap A，Bacsal K. Spectrum of Vogt-Koyanagi-Harada disease in Singapore[J]. Int Ophthalmol，2007，27：137-142.

7 Khairallah M，Zaouali S，Messaoud R，et al. The spectrum of Vogt-Koyanagi-Harada disease in Tunisia，North Africa[J]. Int Ophthalmol，2007，27：125-130.

8 Tugal-Tutkun I，Ozyazgan Y，Akova YA，et al. The spectrum of Vogt-Koyanagi-Harada disease in Turkey：VKH in Turkey[J]. Int Ophthalmol，2007，27：117-123.

9 葉靜，賈建平，侯唯. 20例小柳-原田綜合征神經(jīng)系統(tǒng)損害分析[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志，2002，5：388.

10 Ryan SJ，Pettigrew LC. Cranial arteriopathy in familial Vogt-Koyanagi-Harada syndrome[J]. J Neuroimaging，1995，5：244-245.

11 Vergaro R，Cordelli DM，Miniaci A，et al. Cerebral ischemic involvement in Vogt-Koyanagi-Harada disease[J]. Pediatr Neurol，2014，51：119-122.

12 Riou EM，Amlie-Lefond C，Echenne B，et al.Cerebrospinal fl uid analysis in the diagnosis and treatment of arterial ischemic stroke[J]. Pediatr Neurol，2008，38：1-9.

13 Keles S，Ogul H，Pinar LC，et al. Teaching neuroimages：cerebral white matter involvement in a patient with Vogt-Koyanagi-Harada syndrome[J].Neurology，2013，81：e85-86.

【點(diǎn)睛】通過對伏格特-小柳-原田綜合征的回顧性調(diào)查顯示該類患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率較高，少數(shù)患者會出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，但影像學(xué)上沒有急性的腦梗死灶。