金佳麗，朱國(guó)，周飛，朱曉蕾，徐運(yùn)

缺血性卒中（ischemic stroke）是卒中的最常見(jiàn)類型，主要由顱內(nèi)動(dòng)脈病變引起，其病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、小血管病、少見(jiàn)原因[如煙霧?。∕oyamoya disease，MMD）、血管炎、腦動(dòng)脈夾層（cerebral artery dissection，CAD）等]以及目前手段尚不能發(fā)現(xiàn)的原因。缺血性卒中治療方案及二級(jí)預(yù)防與其病因分型密切相關(guān)，且病因治療直接影響預(yù)后[1]。目前臨床常用計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，C TA）、磁共振血管造影（m a g n e t i c resonance angiography，MRA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評(píng)估血管情況，幫助判斷缺血性卒中的病因，尤其DSA是金標(biāo)準(zhǔn)。然而，隨著影像技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)即使DSA不能確診的CAD、MMD或煙霧綜合征（Moyamoya syndrome，MMS）、動(dòng)脈炎等，高分辨率磁共振（high-resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI）血管壁成像能夠幫助解決這一臨床問(wèn)題，是CTA、MRA、DSA的重要補(bǔ)充。本文以8例缺血性卒中病因診斷為例，探討HR-MRI血管壁成像在缺血性卒中病因精準(zhǔn)診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年1月-2017年5月于南京鼓樓醫(yī)院住院的8例缺血性卒中患者，CTA/MRA/DSA未能明確病因，HR-MRI血管壁成像確診的典型病例。收集患者一般資料，包括患者年齡、性別及相關(guān)危險(xiǎn)因素等。

1.2 DSA 所有患者均行腦血管造影，采用德國(guó)西門(mén)子公司平板DSA血管造影機(jī)。局麻下經(jīng)股動(dòng)脈行改良Seldinger法穿刺，穿刺成功后置5F鞘，以5F單彎導(dǎo)管造影，常規(guī)動(dòng)脈顯影，包括主動(dòng)脈弓、椎基底動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及全腦血管，對(duì)造影過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的可疑血管行多角度斜位顯影。

1.3 MRI-MRA/HR-MRI血管壁檢查 采用PHILIPS公司Achieva 3.0T MR掃描儀，標(biāo)準(zhǔn)8通道頭顱線圈。所有患者行常規(guī)頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃，掃描序列包括T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）；血管相關(guān)序列行顱腦三維時(shí)間飛越法（three-dimensional time of flight，3D-TOF）MRA檢查，并行病變處血管HRMRI血管壁檢查。掃描參數(shù)如下：TR 800 ms，TE 18 ms，F(xiàn)OV 200 mm×l80 mm；矩陣324×292，層厚為1.0 mm，掃描序列包括非對(duì)比血管成像與斑塊內(nèi)出血同時(shí)成像、脂肪抑制及黑血信號(hào)成像技術(shù)等。

1.4 影像分析 所有影像學(xué)圖像分析均由2名有經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)影像科醫(yī)生及2名臨床醫(yī)師采用獨(dú)立雙盲完成。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 本研究共納入8例均完成HR-MRI血管壁檢查的缺血性卒中患者（表1），其中男6例，女2例；平均年齡41.38歲；其中有高血壓病史者4例，高脂血癥及糖尿病史者各1例，吸煙飲酒史者各1例，2例動(dòng)脈粥樣硬化煙霧綜合征（atherosclerotic Moyamoya syndrome，AS-MMS）患者均存在至少2個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化高危因素；臨床表現(xiàn)主要為意識(shí)障礙1例，頭暈2例，言語(yǔ)障礙2例，視物模糊/視野缺損2例，肢體麻木乏力6例。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 本組8例缺血性卒中患者，2例CAD患者DSA檢查均為陰性，HR-MRI血管壁成像均顯示局限性動(dòng)脈夾層，呈線樣強(qiáng)化，可見(jiàn)壁間血腫及內(nèi)膜瓣（圖1）；2例MMD患者及2例AS-MMS患者DSA均提示煙霧狀血管生成，MMD患者HR-MRI血管壁成像典型表現(xiàn)為顱內(nèi)血管管壁環(huán)形增厚，管腔狹窄，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯，顱底見(jiàn)多發(fā)迂曲小血管影（圖2）；AS-MMS患者則表現(xiàn)為血管壁偏心性增厚為主，增強(qiáng)后多見(jiàn)管壁明顯局灶性半月形“偏心性”強(qiáng)化（圖3）；2例疑似原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（primary angiitis of central nervous system，PACNS）患者HR-MRI血管壁成像均可見(jiàn)多發(fā)血管狹窄，管壁環(huán)形增厚，增強(qiáng)后可見(jiàn)顯著彌散性強(qiáng)化（圖4）。

表1 8例缺血性卒中患者一般資料

圖1 典型CAD患者HR-MRI血管壁表現(xiàn)

3 討論

傳統(tǒng)的影像技術(shù)（主要包括CT/CTA、MRI/MRA及DSA）僅能顯示血管狹窄程度，對(duì)于血管管徑及管壁的評(píng)估卻不盡人意。DSA長(zhǎng)期被認(rèn)為是CAD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其假陰性率高達(dá)17%，且隨著各種新技術(shù)的應(yīng)用，其陰性率還在逐漸提高[2]。DSA可用于CAD直接診斷的征象包括雙腔征、雙向血流和晚期動(dòng)脈顯影造影劑夾層滯留等，但陽(yáng)性率低于10%[3]；鼠尾征、線樣征、線珠征等仍需結(jié)合臨床表現(xiàn)、CTA等確診。本組研究中2例CAD患者DSA血管造影均僅提示存在血管狹窄，未見(jiàn)典型征象，病因無(wú)法明確；最終均在HR-MRI血管壁成像上觀察到不同部位的局限性動(dòng)脈夾層。造成DSA漏診可能是由于動(dòng)脈夾層血腫厚度小，且環(huán)行于管壁，引起管腔狹窄并不明顯（圖1），尤其是當(dāng)血腫機(jī)化時(shí)易造成DSA漏診。另外，分析該患者卒中事件發(fā)生可能是由于夾層血腫累及穿支動(dòng)脈所致，可見(jiàn)HR-MRI血管壁成像不僅對(duì)血腫小的動(dòng)脈夾層敏感性較高，減少CAD的臨床漏診，更好地反映血腫與周?chē)荜P(guān)系，有助于闡明缺血性卒中發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制。

同時(shí)，DSA也是MMD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其臨床還需要與動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎以及其他原因引起的煙霧狀血管病變相鑒別，其中最主要的是AS-MMS。MMD與AS-MMS兩者發(fā)病機(jī)制不同，血管壁病理表現(xiàn)存在顯著差異。然而，臨床上常用的血管造影診斷方法（包括DSA、MRA、CTA）均無(wú)法顯示血管橫斷面，更無(wú)法區(qū)分血管壁具體病理表現(xiàn)差異。比較分析證實(shí)了HR-MRI血管壁成像結(jié)果與病理表現(xiàn)具有較高的一致性，且HR-MRI血管壁成像在血管重塑特征、斑塊穩(wěn)定性、斑塊負(fù)荷評(píng)估等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[4-5]。本研究中MMD及AS-MMS患者DSA造影結(jié)果均提示顱內(nèi)動(dòng)脈漸進(jìn)性狹窄伴閉塞，周?chē)喟l(fā)煙霧狀血管增生。MMD病理特征主要為平滑肌的不斷增生導(dǎo)致內(nèi)膜增厚[6]，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，本研究其HR-MRI血管壁成像表現(xiàn)為動(dòng)脈管壁環(huán)形增厚，負(fù)性重構(gòu)為主，增強(qiáng)后強(qiáng)化不顯著，偶見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化（圖2）。AS-MMS患者顱內(nèi)動(dòng)脈呈粥樣硬化改變，包括纖維化、內(nèi)彈力層異常、膽固醇沉積，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等[7]。本研究中AS-MMS患者HR-MRI血管壁成像偏心性增厚、環(huán)形增厚均可見(jiàn)，正性重構(gòu)為主，增強(qiáng)后偏心性強(qiáng)化顯著（圖3）。此外，本研究發(fā)現(xiàn)HR-MRI血管壁成像能更好地反映血管重塑特征，既往研究亦指出進(jìn)行HR-MRI重構(gòu)指數(shù)統(tǒng)計(jì)分析也有助于MMD及AS-MMS的鑒別[8]。

圖2 典型MMD患者HR-MRI血管壁表現(xiàn)

PACNS發(fā)病率低，由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)，導(dǎo)致其診斷十分困難。目前PACNS的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍為腦組織活檢，但由于血管炎病變的局灶性及階段性特點(diǎn)，其診斷陽(yáng)性率不到50%，而其假陰性率達(dá)25%[9]，且作為一種有創(chuàng)的檢查手段也大大限制了其臨床應(yīng)用。血管造影中節(jié)段性狹窄閉塞、瘤樣擴(kuò)張、串珠樣改變等均提示血管炎性病變存在可能，但特異性低，出現(xiàn)特征性表現(xiàn)的僅19%最終經(jīng)病理確診，且病理確診患者約40%血管造影正常[10-11]。本組患者中2例疑似血管炎患者DSA血管造影均提示多發(fā)動(dòng)脈狹窄閉塞，但未見(jiàn)特征性串珠樣改變，結(jié)合患者病史及其他檢查仍無(wú)法明確病因。HR-MRI血管壁成像示顱內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)管腔重度狹窄，部分層面管腔閉塞，環(huán)形增厚為主，而動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成多為管壁偏心性增厚；該患者增強(qiáng)后可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化顯著，進(jìn)一步與斑塊偏心性強(qiáng)化鑒別；且強(qiáng)化范圍較為彌散，高度提示血管壁存在炎性壞死可能，目前處于炎癥活動(dòng)期（圖4）。經(jīng)比較分析，HR-MRI血管壁成像的特點(diǎn)與PACNS典型病理表現(xiàn)（即血管壁壞死或可疑壞死，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，膠質(zhì)增生等）存在一定的一致性，表明HR-MRI血管壁成像有助于PACNS診斷[12]。另外，HR-MRI血管壁成像彌補(bǔ)了病理診斷取材部位局限的弊端，減少PACNS的漏診。

然而，目前的HR-MRI血管壁成像技術(shù)對(duì)于一些顱內(nèi)走行復(fù)雜、位置較深的細(xì)小血管成像清晰度仍不夠理想，這些技術(shù)上的局限尚有進(jìn)一步改進(jìn)空間。另外，HR-MRI血管壁成像所能提供的血管壁信息仍有限，對(duì)于一些少見(jiàn)的不明原因引起的血管狹窄（如PACNS）的診斷仍需結(jié)合臨床表現(xiàn)、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，以及經(jīng)驗(yàn)性治療后患者癥狀、復(fù)查結(jié)果等進(jìn)行綜合評(píng)估。

圖3 典型AS-MMS患者HR-MRI血管壁表現(xiàn)

圖4 典型PACNS患者HR-MRI血管壁表現(xiàn)

綜上所述，對(duì)于臨床上不明原因的缺血性卒中患者，根據(jù)HR-MRI提供的顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁信息可以幫助卒中病因診斷及鑒別診斷。盡管仍存在一些技術(shù)上的局限，但HR-MRI血管壁成像的無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性高等為其他檢查手段無(wú)可替代的優(yōu)點(diǎn)，使其有望成為目前顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄精準(zhǔn)評(píng)估的首選方法，有助于卒中精準(zhǔn)分型，指導(dǎo)卒中治療及預(yù)后評(píng)估。

[1] TABAS I，GARCíA-CARDE?A G，OWENS G K. Recent insights into the cellular biology of atherosclerosis[J]. J Cell Biol，2015，209（1）：13-22.

[2] BAUMGARTNER R W，ARNOLD M，BAUMGARTNER I，et al. Carotid dissection with and without ischemic events：local symptoms and cerebral artery fi ndings[J]. Neurology，2001，57（5）：827-832.

[3] LIU C H，WU D，CHIN S C，et al. Cervicocranial fi bromuscular dysplasia in Taiwanese ischemic stroke patients[J]. Eur Neurol，2012，67（3）：129-135.

[4] YANG W J，CHEN X Y，ZHAO H L，et al.Postmortem study of validation of low signal on fatsuppressed T1-weighted magnetic resonance imaging as marker of lipid core in middle cerebral artery atherosclerosis[J]. Stroke，2016，47（9）：2299-2304.

[5] GAO T，YU W，LIU C. Mechanisms of ischemic stroke in patients with intracranial atherosclerosis：A high-resolution magnetic resonance imaging study[J]. Exp Ther Med，2014，7（5）：1415-1419.

[6] RYOO S，CHA J，KIM S J，et al. High-resolution magnetic resonance wall imaging fi ndings of Moyamoya disease[J]. Stroke，2014，45（8）：2457-2460.

[7] DERDEYN C P. Moyamoya disease and Moyamoya syndrome[J]. N Engl J Med，2009，361（1）：97；author reply 98.

[8] JIANG T，PERRY A，DACEY RG J R，et al.Intracranial atherosclerotic disease associated with Moyamoya collateral formation：histopathological fi ndings[J]. J Neurosurg，2013，118（5）：1030-1034.

[9] CALABRESE L H，F(xiàn)URLAN A J，GRAGG L A，et al. Primary angiitis of the central nervous system：diagnostic criteria and clinical approach[J]. Cleve Clin J Med，1992，59（3）：293-306.

[10] POWERS W J. Primary angiitis of the central nervous system：diagnostic criteria[J]. Neurol Clin，2015，33（2）：515-526.

[11] CHU C T，GRAY L，GOLDSTEIN L B，et al.Diagnosis of intracranial vasculitis：a multidisciplinary approach[J]. J Neuropathol Exp Neurol，1998，57（1）：30-38.

[12] OHNO K，SAITO Y，KURATA H，et al. Vessel wall enhancement in the diagnosis and management of primary angiitis of the central nervous system in children[J]. Brain Dev，2016，38（7）：694-698.