莫美蘭，宋明哲，曾勇，蔡靖，劉紅杰，趙明，黃玲，葉麗君*

(1. 深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，深圳 518045；2. 深圳中山生殖與遺傳研究所，深圳 518045；3. 深圳市圍著床期生殖免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，深圳 518045；4. 深圳中山泌尿外科醫(yī)院檢驗(yàn)科，深圳 518045)

睪丸功能受下丘腦-垂體-性腺軸激素調(diào)節(jié)控制，也受睪丸內(nèi)環(huán)境影響。這些調(diào)節(jié)因素發(fā)生改變，將使睪丸曲細(xì)精管生精功能受損甚至導(dǎo)致無精子癥[1]。有研究顯示無精子癥患者占不育男性的10%～15%[2]。因睪丸生精障礙導(dǎo)致的無精子癥，半數(shù)以上原因不明[3]，給臨床診療帶來困難。目前，睪丸活檢被認(rèn)為是診斷無精子癥、評估睪丸生精功能的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，睪丸活檢具有一定的創(chuàng)傷性，且有潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

睪丸分泌產(chǎn)生的抑制素B(INH-B)，不僅與生殖功能密切相關(guān)，而且可調(diào)節(jié)男性生殖功能[5]。已有研究大多結(jié)合血清INH-B和FSH的水平來預(yù)測睪丸生精功能[6-7]。通過血清和精漿INH-B水平評估睪丸生精功能、輔助無精子癥的分類診斷并分析二者與睪丸手術(shù)取精結(jié)局的關(guān)系，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少。本研究通過測定不育癥患者血清和精漿INH-B及血清FSH、LH、T、E2、泌乳素(PRL)、孕酮(P)水平，探討血清和精漿INH-B與睪丸生精功能的關(guān)系，為男性不育的診斷提供依據(jù)，并為預(yù)測無精子癥患者手術(shù)取精結(jié)局提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年1～6月因男性不育癥來深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行輔助生育治療的141例患者的臨床資料。所有患者均行精液檢查，年齡23～65歲，體格檢查及病史詢問后，記錄患者身高、體重、睪丸總體積、不育年限、是否吸煙、是否酗酒，并檢測血清FSH、LH、T、E2、PRL及P水平，同時檢測血清和精漿INH-B。根據(jù)精液參數(shù)將受試對象分為5組(均忽略精子活動力和總精子數(shù))：精子濃度正常組(A組)：精子濃度≥15×106/ml，43例；輕中度少精子癥組(B組)：5×106/ml≤精子濃度≤15×106/ml，40例；重度少精子癥組(C組)：精子濃度<5×106/ml，27例；梗阻性無精子癥組(OA組)9例和非梗阻性無精子癥組(NOA組)22例：均經(jīng)兩次精液檢查，3 000g離心15 min后均未見精子，再結(jié)合血清生殖激素、精漿生化(鋅、果糖和肉毒堿濃度測定)和精液脫落細(xì)胞學(xué)檢查分類診斷，排除染色體異常及Y染色體微缺失者。

無精子癥患者納入和分類診斷標(biāo)準(zhǔn)為：精液量<1.5 ml、精漿果糖總量<13 μmol和/或精漿肉毒堿濃度<50 nmol/L、精液脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見生精細(xì)胞、血清生殖激素正常者視為OA；精液量≥1.5 ml，精漿果糖總量≥13 μmol和/或精漿肉毒堿濃度≥296.93 nmol/L，精液脫落細(xì)胞學(xué)檢查可見生精細(xì)胞、血清FSH升高或正常者視為NOA。

NOA組中共17例患者接受睪丸細(xì)針精子抽吸術(shù)(TESA)取精，根據(jù)TESA鏡檢結(jié)果分為成功組(13例)和失敗組(4例)。本研究獲本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所入選患者均知情同意，并簽署知情同意書。

二、研究方法

1. 精液檢查：按WHO《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊》第5版標(biāo)準(zhǔn)程序采集及處理精液[8]。采用Makler計(jì)數(shù)池(Sefi Medical Instruments，以色列)載樣于CASA計(jì)算機(jī)輔助精液分析操作系統(tǒng)(Microptic，西班牙)分析總精子數(shù)、濃度、前向運(yùn)動精子百分率及總精子活動率。精子濃度<2×106/ml的精液標(biāo)本，計(jì)數(shù)20個高倍顯微視野下的精子數(shù)目計(jì)算精子濃度。

2. INH-B和性激素水平檢查：血液或液化后的精液經(jīng)3 000g離心10 min，吸取上層血清或精漿用于測定。于電化學(xué)發(fā)光儀Cobas e411(Roche，德國)采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測方法分別檢測血清FSH、LH、PRL、P、T和E2濃度，試劑盒由美國Abbott公司提供。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)分別檢測血清和精漿INH-B濃度，Bioteck Synergy H1全功能微孔板檢測儀于450 nm下測定，試劑盒由美國Beckman Coulter公司提供。

3. 精漿生化和精液脫落細(xì)胞學(xué)檢查：精漿鋅和果糖均采用WHO《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊》第5版推薦方法[8]；精漿肉毒堿濃度采用孟衍健等[9]改良的5’，5’-二硫雙硝基苯甲酸(DTNB)法；精液脫落細(xì)胞學(xué)檢查采用黃宇烽等[10]所述方法進(jìn)行處理、染色和觀察。

4. TESA：采用0.5%利多卡因局部麻醉，固定睪丸，使用專用穿刺針經(jīng)皮穿刺睪丸；穿刺所得組織于倒置顯微鏡下觀察和判斷是否有精子存在。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、各組一般資料比較

納入患者平均年齡(35.46±7.64)歲。各組年齡、體重指數(shù)(BMI)、雙側(cè)睪丸總體積、不育年限、吸煙者及酗酒的情況等經(jīng)單因素方差分析及多重比較顯示：A、B組的睪丸總體積顯著高于OA和NOA組(P<0.05)(表1)。

二、各組血清和精漿INH-B水平比較

不同組間血清中INH-B存在顯著性差異(P=0.009)：A組、B組和OA組，三者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；C組和NOA組的INH-B則顯著低于A組和OA組(P<0.05)，但C組和NOA組無顯著性差異(P>0.05)。不同組間精漿INH-B亦具有顯著性差異(P=0.000)：A組INH-B濃度顯著高于C組、OA組和NOA組(P<0.05)；NOA組INH-B濃度顯著低于B組(P<0.05)，但與C組和OA組無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、各組血清性激素水平比較

不同組間血清FSH和T具有顯著性差異(P<0.05)，LH、E2、PRL和P則無顯著性差異(P>0.05)。C組和NOA組血清FSH水平顯著高于其他3組(P<0.01)，A組和B組的血清T水平顯著高于其他3組(P<0.01)(表3)。

四、血清性激素、INH-B水平與精漿INH-B之間的關(guān)系

相關(guān)性分析顯示：血清INH-B與血清FSH、LH及PRL呈負(fù)相關(guān)，與血清T和精漿INH-B呈正相關(guān)(P均<0.05)；血清INH-B與血清E2和P無相關(guān)性(P>0.05)。精漿INH-B與血清INH-B呈正相關(guān)(P<0.05)，與血清FSH和LH呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，而與血清T、E2、PRL和P無相關(guān)性(P>0.05)(表4)。

表1 各組一般資料比較 [(-±s)，n(%)]

注：采用單因素方差分析最小顯著法(LSD)進(jìn)行多重比較提示組間差異顯著，①P<0.05；與OA組、NOA組比較，aP<0.05；與C組比較，bP<0.05

表2 不同精子濃度組的血清和精漿INH-B濃度比較 [(-±s)，M(QR)]

注：采用LSD法、Kruskal-Wallis檢驗(yàn)分析進(jìn)行多重比較提示組間差異顯著，①P<0.05；與C組、NOA組比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05；與B組比較，cP<0.05

表3 不同精子濃度組的血清性激素濃度比較(-±s)

注：采用LSD法進(jìn)行多重比較提示組間差異顯著，①P<0.05；與其他3組比較，aP<0.05

表4 血清性激素與血清INH-B、精漿INH-B的相關(guān)系數(shù)(r，n=141)

注：*P<0.05；**P<0.01。|r|<0.3，極弱相關(guān)；0.3<|r|<0.5，低度相關(guān)；0.5<|r|<0.8，中度相關(guān)；|r|>0.8，高度相關(guān)

五、血清和精漿INH-B與精液質(zhì)量的關(guān)系

以A、B、C組患者分析血清和精漿INH-B與精液質(zhì)量的關(guān)系，結(jié)果顯示血清和精漿INH-B均與精液的總精子數(shù)呈低度正相關(guān)(P<0.01)，而與精子濃度、前向運(yùn)動精子百分率及總精子活動率無相關(guān)性(P>0.05)(表5)。而對于NOA組，其血清INH-B與睪丸總體積、血清FSH、LH存在顯著相關(guān)性(P<0.01)；血清INH-B與睪丸總體積呈高度正相關(guān)，與血清FSH和LH呈負(fù)相關(guān)(P均<0.01)；精漿INH-B與血清FSH呈負(fù)相關(guān)，但相關(guān)性極弱(P<0.05)(表6)。

六、不同TESA取精結(jié)局的NOA患者血清性激素、INH-B和精漿INH-B水平比較

TESA取精成功的NOA患者，其睪丸總體積和血清INH-B顯著高于TESA取精失敗患者，血清FSH和LH水平則顯著低于TESA取精失敗患者(P均<0.01)；兩組精漿INH-B比較無顯著性差異(P>0.05)(表7)。

表5 A、B、C組中血清、精漿INH-B與精液參數(shù)的相關(guān)系數(shù)(r，n=110)

注：*P<0.05；**P<0.01。|r|<0.3，極弱相關(guān)；0.3<|r|<0.5，低度相關(guān)；0.5<|r|<0.8，中度相關(guān)；|r|>0.8，高度相關(guān)

表6 NOA組中血清性激素與血清INH-B、精漿INH-B的相關(guān)系數(shù)(r，n=22)

注：*P<0.05；**P<0.01。|r|<0.3，極弱相關(guān)；0.3<|r|<0.5，低度相關(guān)；0.5<|r|<0.8，中度相關(guān)；|r|>0.8，高度相關(guān)

表7 不同TESA取精結(jié)局的NOA患者血清性激素、INH-B和精漿INH-B水平比較 [M(QR)]

注：組間比較，**P<0.01

討 論

一、應(yīng)用血清和精漿INH-B評估睪丸生精功能及鑒別診斷無精子癥

INH-B是主要由支持細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白激素，是睪丸曲細(xì)精管的直接產(chǎn)物，目前研究多數(shù)集中于血清INH-B與生精功能的關(guān)系及預(yù)測睪丸手術(shù)取精結(jié)局。已有研究顯示，血清INH-B與精子總數(shù)、睪丸體積及睪丸病理學(xué)評分相關(guān)，可作為反映睪丸生精功能的標(biāo)記物[11]。本研究結(jié)果與已有研究[12-14]相似，即OA患者與生精功能正常者相似，但NOA和重度少精子癥患者生精功能比生精功能正常者差[15]。NOA與重度少精子癥患多數(shù)因生精功能障礙而影響精子發(fā)生，OA則是生殖系統(tǒng)發(fā)生梗阻而非生精功能障礙所致，睪丸生精功能的差異最終影響精子濃度。本研究結(jié)果顯示血清和精漿INH-B濃度均與精子總數(shù)呈正相關(guān)，但與精子濃度及前向運(yùn)動精子百分比無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。而楊昊等[16]研究顯示，血清INH-B與精子總數(shù)、濃度及精子活動力均呈正相關(guān)，本研究與之略有出入，這可能是因?yàn)楸狙芯拷y(tǒng)計(jì)例數(shù)較少及相關(guān)性分析方法不同所致。國內(nèi)外關(guān)于精漿INH-B和精液質(zhì)量關(guān)系的報(bào)道較少，已有的一些研究表明，精漿與血清INH-B具有相關(guān)性且精漿INH-B與精子總數(shù)呈正相關(guān)[17-18]，與本研究結(jié)果相似。提示對于精液中可檢出精子者，其血清和精漿INH-B的水平可用于生精功能及生育力評估。

血清和精漿INH-B可反映精液中可檢出精子者的生精功能，亦能反映無精子癥患者生精功能的差異。本研究中OA組血清INH-B高于NOA組，但二者精漿INH-B均極低。這可能是因?yàn)榫珴{INH-B由睪丸生精小管管腔釋放至精液，而OA者睪丸產(chǎn)生的INH-B無法正常排出，所以O(shè)A者血清INH-B水平與精子濃度正常者相當(dāng)，但精漿INH-B水平極低；NOA患者則因生精功能障礙導(dǎo)致血清和精漿INH-B低于精液濃度正常組。該結(jié)果與Anderson等[17]和Soudabeh等[18]報(bào)道結(jié)果一致，蔡文娟等[19]認(rèn)為血清INH-B用于鑒別診斷OA和NOA具有良好的敏感性和特異性。我們認(rèn)為結(jié)合血清和精漿INH-B水平，不僅可以評估不育患者(尤其是無精子癥患者)的生精功能，還可用于OA和NOA的鑒別診斷。

二、血清和精漿INH-B與男性生殖的內(nèi)分泌

睪丸分泌的INH-B可選擇性抑制垂體分泌FSH，對FSH分泌起負(fù)反饋?zhàn)饔?。目前關(guān)于血清INH-B與血清FSH、LH和T相關(guān)性的報(bào)道，認(rèn)為血清INH-B與血清FSH呈中度負(fù)相關(guān)、與LH呈低度負(fù)相關(guān)，與T則呈極弱正相關(guān)[15]，與本研究結(jié)果一致。理論上，INH-B通過血路影響垂體FSH分泌但不抑制垂體LH分泌[20]。但本研究結(jié)果及之前文獻(xiàn)[15]結(jié)論均提示血清INH-B可能影響LH和T分泌?？赡艿脑蛴校寒?dāng)睪丸生精功能發(fā)生障礙，其分泌INH-B降低，垂體FSH分泌增加，影響促性腺激素釋放激素(GnRH)的反應(yīng)性[21]，進(jìn)而引起血清LH濃度升高。

目前鮮有關(guān)于精漿INH-B與血清其他生殖激素相關(guān)性的報(bào)道，Duvilla等[22]研究顯示精漿INH-B與血清FSH呈負(fù)相關(guān)，與血清INH-B呈正相關(guān)。本研究不僅分析了精漿INH-B與血清INH-B和FSH的相關(guān)性，還分析了其與其他血清生殖激素的關(guān)系，結(jié)果提示血清FSH和LH與精漿INH-B相關(guān)。血清INH-B源于睪丸分泌的INH-B，其參與調(diào)節(jié)FSH和LH的分泌，且血清和精漿INH-B與FSH和LH相關(guān)性趨勢相同；但精漿INH-B不直接參與垂體FSH的分泌調(diào)節(jié)、血液及精漿生殖激素存在差異等因素可能導(dǎo)致精漿INH-B與血清FSH和LH相關(guān)度降低、精漿INH-B與血清T無相關(guān)性。

三、INH-B對NOA患者睪丸手術(shù)取精結(jié)果的預(yù)測價值

多數(shù)研究將血清INH-B水平作為預(yù)測睪丸取精結(jié)局的影響因素[23-24]，但亦有報(bào)道質(zhì)疑血清INH-B預(yù)測的可靠性[25-26]，甚至Mitchell等[27]認(rèn)為精漿INH-B不能預(yù)測睪丸手術(shù)取精結(jié)局。本研究因樣本例數(shù)少無法建立預(yù)測睪丸手術(shù)取精結(jié)局的模型，本研究結(jié)果顯示血清INH-B水平高，睪丸總體積大，血清FSH和LH水平低，有利于睪丸手術(shù)取精的成功；但睪丸手術(shù)取精結(jié)局與精漿INH-B無相關(guān)性。運(yùn)用血清INH-B、其他性激素水平及睪丸總體積可綜合評估NOA患者的生精功能及預(yù)測睪丸手術(shù)取精結(jié)局，而精漿INH-B的預(yù)測效果有待考究。

綜上所述，血清和精漿INH-B與血清性激素、總精子數(shù)均具相關(guān)性，可為評估男性生精功能提供參考。無精子癥中尤其是NOA患者，血清INH-B不僅可以評估其睪丸生精狀態(tài)、鑒別診斷無精子癥，還可預(yù)測睪丸取精結(jié)局。

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