100026首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院檢驗科遺傳組

隨著二孩政策的放開，需要行產(chǎn)前診斷的高齡孕婦越來越多，因此羊水細胞培養(yǎng)及核型分析的工作量也隨之增強、增大。本文就進修生及實習(xí)生在羊水培養(yǎng)及染色體核型分析教學(xué)中的經(jīng)驗進行論述，望引起細胞遺傳相關(guān)領(lǐng)域教師的重視。

羊水細胞培養(yǎng)及收獲的教學(xué)方法

羊水細胞培養(yǎng)是產(chǎn)前診斷染色體病的重要手段：由于羊水細胞培養(yǎng)一直存在技術(shù)要求高、難度大、培養(yǎng)時間長、易污染、分裂相較少等問題[1]，基層單位進修生或?qū)嵙?xí)生來我室學(xué)習(xí)前少有接觸羊水產(chǎn)前診斷工作?；谘蛩畼吮镜恼滟F性及此項工作的特殊性，在帶教時可分4步進行：①首先需向進修生及實習(xí)生詳細闡述羊水細胞培養(yǎng)的基本原理及方法、具體實驗步驟、技術(shù)操作關(guān)鍵等信息，使其從根本上了解羊水細胞培養(yǎng)技術(shù)，為接下來的學(xué)習(xí)打下堅定的理論基礎(chǔ)。此外，還需重點強調(diào)細胞培養(yǎng)中的無菌操作觀念，培養(yǎng)學(xué)生的無菌操作意識。②向?qū)W生示教羊水細胞培養(yǎng)及收獲的基本步驟，示教同時再次結(jié)合基本原理讓學(xué)生加深理解，如秋水仙素的作用濃度和時間對染色體核型長短的影響，低滲液的作用機理和目的以及對核型松散程度的影響，只有充分掌握原理，在接下來的實驗中遇到問題才知如何查找失敗原因。遇到關(guān)鍵步驟時重點強調(diào)，使其能夠通觀全局，全面掌握羊水培養(yǎng)及收獲流程。羊水接種后第4～5天開始在倒置顯微鏡下觀察細胞貼壁情況，記錄細胞貼壁形成克隆的大小、密度和數(shù)目，根據(jù)培養(yǎng)瓶細胞貼壁克隆大小適時換液并保留培養(yǎng)。當(dāng)培養(yǎng)瓶中至少可見2～3個大克隆或3～4個中克隆、密度適中、多數(shù)處于分裂期的圓形發(fā)亮細胞時可視為收獲時間[2]。此次羊水細胞換液及收獲時機至關(guān)重要，是細胞培養(yǎng)及收獲的重中之重，在示教過程中要采取圖文結(jié)合的方式，讓學(xué)生熟記理論的同時，又能在顯微鏡下真實地觀察細胞的生長情況并能做出準確的判斷。③在學(xué)生充分掌握并能夠完整敘述出羊水細胞培養(yǎng)及收獲步驟后，挑選生長較好的1～2例羊水標本中的一瓶細胞讓學(xué)生練習(xí)，帶教老師需同時平行做另一瓶標本，以充分保證產(chǎn)前診斷結(jié)果的順利發(fā)出。在真實標本的練習(xí)過程中，帶教老師要有足夠的耐心和責(zé)任感，充分指出學(xué)生的不足之處，及時糾正不良操作習(xí)慣和實驗中的錯誤，使其從一開始就養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣。④根據(jù)少量標本練習(xí)結(jié)果，向?qū)W生指出實驗過程中的問題并及時調(diào)整實驗中的細節(jié)問題。少量多次練習(xí)合格后，可讓學(xué)生增加標本量以鞏固練習(xí)。鑒于羊水細胞培養(yǎng)的特殊性，在學(xué)生練習(xí)過程中，帶教老師時刻不能放松監(jiān)督、指導(dǎo)，充分保證實驗的順利進行，直至完全獨立操作。

核型分析教學(xué)方法

G顯帶核型分析是細胞遺傳學(xué)中最常用的顯帶方法，特性是顯帶方法簡單恒定、帶型穩(wěn)定、保存時間長。如果說羊水細胞培養(yǎng)及收獲是細胞遺傳學(xué)的重點，核型分析則是難點。不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)檢驗工作，核型分析需要實驗室技術(shù)人員擁有豐富的經(jīng)驗和熟練程度。對于從未接觸過該領(lǐng)域的進修生或?qū)嵙?xí)生無疑非常陌生。在核型分析方面帶教老師應(yīng)該遵循以下步驟，讓學(xué)生循序漸進地學(xué)習(xí)：①初步了解人類染色體的數(shù)目、形態(tài)、顯帶技術(shù)；充分認識染色體區(qū)帶命名規(guī)則，包括染色體界標、區(qū)、帶等，全面了解并熟練掌握染色體核型的符號、術(shù)語縮寫、核型描述及書寫規(guī)則?？勺寣W(xué)生參考人類細胞基因組學(xué)國際命名體系《ISCN 2016》，此書為細胞遺傳及分子遺傳的重要參考書籍。②在學(xué)生充分了解核型分析的基礎(chǔ)知識后，帶教老師需在實際工作過程中向?qū)W生一一講解和展示核型分析的具體細節(jié)，包括軟件的分析及應(yīng)用、每條染色體的條帶特征(圖1)及口訣、核型分析的技術(shù)要點等，隨后讓學(xué)生熟悉、記憶并分辨每條染色體。③待學(xué)生能夠?qū)θ祟愓５?6條染色體大致分辨時，需讓其通過繪畫的形式在白紙上對原始染色體核型(圖2a)進行分析并標注具體號數(shù)(圖2b)，帶教老師再對其進行批改，及時指出和講解容易混淆的染色體條帶，并應(yīng)讓學(xué)生反復(fù)練習(xí)。實踐證明，此種練習(xí)方法能夠最有效地提高學(xué)生對于染色體的辨識能力。④學(xué)生有了一定的辨識能力后，可讓其分析未知結(jié)果的羊水標本，帶教老師作為初審要嚴格把關(guān)，及時審閱學(xué)生的分析結(jié)果，指導(dǎo)并修正學(xué)生標記有問題的染色體條帶，使學(xué)生在實踐中提高，在錯誤中成長。⑤讓學(xué)生辨識異常標本，這是染色體核型分析識別的最高境界。當(dāng)正常的46條染色體辨識清楚后，可讓學(xué)生隨機抽取實驗室以前積累的所有染色體異常標本并進行判讀，寫出報告核型后再與之前的報告結(jié)果相對應(yīng)，查找不足，查漏補缺，進一步提高核型分析的辨識能力，以達到全面掌握的最終目標。

圖1 46條染色體及條帶特征

圖2a 羊水細胞核型原圖

圖2b 學(xué)生標注后的圖

遺傳咨詢在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用

原則上要求具有足夠遺傳學(xué)、胎兒學(xué)及實驗室知識背景的醫(yī)師并應(yīng)通過嚴格的資格認定后才可對患者進行遺傳咨詢。而對于細胞遺傳學(xué)檢測到的羊水染色體異常的遺傳咨詢雖不是實驗室技術(shù)人員必須掌握的知識，但只有充分了解到染色體數(shù)目異常(性染色體異常、常染色體異常、mar染色體等)、染色體結(jié)構(gòu)異常(易位、倒位、缺失、重復(fù)、插入等)以及嵌合體等各類染色體異常的臨床意義以及對生育結(jié)局的影響，才能更加準確地完成羊水染色體核型分析報告的發(fā)放。因此，在臨床的工作過程中，對于工作中出現(xiàn)的羊水染色體異常要及時向?qū)W生傳授講解。此外，還可讓學(xué)生通過查閱中英文文獻全面了解和掌握此種染色體異常在產(chǎn)前診斷中的意義，讓學(xué)生進一步深入了解、全面掌握，必要時還可讓學(xué)生向遺傳咨詢師請教學(xué)習(xí)。

羊水細胞培養(yǎng)及核型分析中的倫理和道德問題

以人為本，換位思考，要求進修生和實習(xí)生也必須具備一個合格醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該具有的道德品質(zhì)和行為規(guī)范[3]。因此，對于產(chǎn)前診斷中遇到的常見問題，如患病胎兒的風(fēng)險大小、夫婦再懷孕的可能性大小、再次懷有疾病胎兒的風(fēng)險多大，需要讓學(xué)生設(shè)身處地了解孕婦及家屬的思想負擔(dān)，權(quán)衡利弊，積極主動溝通，為孕婦提供科學(xué)可行的建議[4]。

羊水細胞培養(yǎng)及核型分析是產(chǎn)前診斷中最重要的實驗環(huán)節(jié)，責(zé)任重大，關(guān)乎每一個家庭的切身利益。因此，在帶教學(xué)生時，不僅需要帶教老師將技術(shù)全面且準確無誤地教授，也要注重學(xué)生倫理道德的培養(yǎng)，絕不觸犯法律法規(guī)，為提高國家和民族的生育質(zhì)量及人口素質(zhì)貢獻出自己的力量。

[1]李萍,劉珍,梁品容.產(chǎn)前診斷中羊水細胞培養(yǎng)技術(shù)的改良及應(yīng)用體會[J].廣東醫(yī)學(xué),2004,7(12):1443-1444.

[2]梁梅英,黃振宇,宋桂寧.產(chǎn)前診斷中羊水細胞培養(yǎng)方法的研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2008,15(1):103-105.

[3]張晉,呂振波.醫(yī)學(xué)倫理教育在職業(yè)生涯規(guī)劃中的實踐探索[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2009,3(4):36-38.

[4]山丹,于松.產(chǎn)前診斷教學(xué)初探[J].醫(yī)學(xué)教育管理,2016,3(S2):106-108.