310000浙江省杭州市上城區(qū)南星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

近年來，我國2型糖尿病(T2DM)發(fā)病率有逐年增高的趨勢。最新調(diào)查顯示其在我國總患病率約9.7%，成年人總患病例數(shù)達(dá)9 240萬[1]。T2DM及其慢性并發(fā)癥(如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等)對患者的健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重威脅，但目前血糖控制水平普遍不佳[2]，其中患者依從性差及社區(qū)醫(yī)師工作不足是重要原因。社區(qū)管理在T2DM的宣教、血糖控制及并發(fā)癥防治方面的作用越來越被重視。本研究探討了社區(qū)管理對T2DM治療依從性的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年5-12月選取社區(qū)建立疾病檔案的T2DM患者61例，依據(jù)治療方法差異分觀察組和對照組。其中男34例，女27例；年齡45～79歲；糖尿病病程5～27年；符合T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除合并嚴(yán)重糖尿病足、眼底病變及終末期腎病、精神疾病和認(rèn)知障礙患者，并排除行動不便、住址距離社區(qū)較遠(yuǎn)無法參與社區(qū)活動者。隨機(jī)分為觀察組(n=31)與對照組(n=30)。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

研究方法：對照組患者維持原常規(guī)收治方法及門診隨診，觀察組患者在此基礎(chǔ)上實(shí)施社區(qū)管理，具體方法：①首先由社區(qū)全科醫(yī)師、護(hù)士對T2DM患者進(jìn)行全面評估，調(diào)查患者血糖情況、收治方法及T2DM相關(guān)知識水平，制訂具體管理計(jì)劃，如調(diào)整患者的收治方案，定期監(jiān)測空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)以及血壓、血脂，建立與上級醫(yī)院內(nèi)分泌?？频碾p向轉(zhuǎn)診制度，對于血糖波動大、病情惡化的患者及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診。②社區(qū)每個月舉辦1次健康教育講座，主要講解內(nèi)容包括糖尿病疾病相關(guān)知識、低血糖反應(yīng)的癥狀及處理、胰島素和口服降糖藥的用法及相關(guān)不良反應(yīng)、糖尿病并發(fā)癥的防治；同時對患者進(jìn)行心理健康教育，助患者疏導(dǎo)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，樹立康復(fù)的信心。③對患者的飲食、運(yùn)動進(jìn)行干預(yù)管理，根據(jù)患者的具體情況等制定個體化的飲食處方和合理的運(yùn)動計(jì)劃，并教會患者自行設(shè)計(jì)糖尿病食譜，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量、份數(shù)等資料選擇食物，指導(dǎo)患者建立合理的飲食及生活習(xí)慣。④每個月對患者進(jìn)行回訪，了解患者的藥物治療情況，督促其按醫(yī)囑用藥，并糾正其治療不規(guī)范情況。干預(yù)時間12個月。

觀察指標(biāo)：患者于首診和1年后復(fù)診時測定FPG、HbA1c等指標(biāo)，同時記錄患者身高、體重，計(jì)算BMI；發(fā)放自制調(diào)查問卷，從以下7個方面了解患者的治療依從性：遵醫(yī)囑每次用藥、遵醫(yī)囑按劑量用藥、遵醫(yī)囑按次數(shù)用藥、是否長期不間斷用藥、遵醫(yī)囑飲食控制、是否適度鍛煉、血糖監(jiān)測，每項(xiàng)4分，1～4分分別為完全做不到、偶爾能做到、基本能做到、完全能做到，滿分28分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以(x±s)表示，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組臨床資料比較(x±s)

結(jié) 果

干預(yù)1年后，觀察組患者依從性評分明顯高于對照組，F(xiàn)PG、BMI、HbA1c明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療依從性及血糖控制情況比較(x±s)

討 論

T2DM是一種以血糖增高為主要特征的慢性內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，常采用綜合治療方案，如藥物治療、飲食控制、運(yùn)動療法、健康教育等進(jìn)行干預(yù)。我國T2DM患者血糖控制情況并不理想，調(diào)查表明患者HbA1c達(dá)標(biāo)的僅1/4左右[4]。大量研究證明，血糖控制水平理想不僅對預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生有利，并且可以使患者的醫(yī)療費(fèi)用大大降低[5，6]。如果血糖長期控制不佳，患者很容易出現(xiàn)眼部、心腦血管、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)及糖尿病足等多種慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并具有極高的致殘率及病死率。

治療依從性是指患者行為、治療與醫(yī)護(hù)人員的安排及規(guī)定保持一致的程度。由于T2DM患者需要長期甚至終生用藥治療，患者治療依從性的好壞直接影響血糖控制水平的好壞、生活質(zhì)量的高低及生存時間的長短[7]。在我國現(xiàn)行的醫(yī)療模式下，T2DM患者需要長期在綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科就診、隨訪及復(fù)查，但?？漆t(yī)生無法對社區(qū)患者提供充分的宣教、監(jiān)測和治療方案的調(diào)整[8]。近年來，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作在國家政策的支持下有了明顯的進(jìn)步，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式仍在不斷探索中。因此，進(jìn)一步探討社區(qū)的有效防治管理模式及治療方法在提高T2DM患者的依從性中具有重要的臨床意義[9]。本研究對T2DM患者進(jìn)行社區(qū)管理，主要措施包括綜合治療、健康教育、生活方式干預(yù)及心理干預(yù)、用藥監(jiān)督等，通過社區(qū)醫(yī)師的共同參與以增強(qiáng)T2DM患者對疾病的認(rèn)識、提高患者的治療依從性，進(jìn)而加強(qiáng)血糖控制。本研究對觀察組患者進(jìn)行社區(qū)管理，并與常規(guī)治療的對照組患者進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1年后，觀察組患者依從性評分明顯高于對照組，F(xiàn)PG、BMI、HbA1c明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明社區(qū)管理對提高T2DM患者治療依從性、改善血糖控制水平有利。

綜上所述，開展社區(qū)管理，進(jìn)行綜合治療、健康宣教、生活方式干預(yù)、心理干預(yù)及用藥監(jiān)督可以有效提高2型糖尿病患者的治療依從性、改善血糖控制水平，提高臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

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