510150廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

2型糖尿病是一種常見的慢性疾病，在我國中老年人群中的發(fā)生率在逐年增高，嚴(yán)重威脅居民的健康。低血糖是糖尿病治療過程中難以避免的急性并發(fā)癥，是血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙。嚴(yán)重低血糖可造成患者臟器的不可逆性損傷，甚至誘發(fā)心腦疾患，危害生命。前饋控制在管理學(xué)中是一種積極、主動的控制，它通過控制影響因素來實現(xiàn)控制目的，是一種“事前控制”，能避免預(yù)期出現(xiàn)的問題，無須當(dāng)問題出現(xiàn)時再補救[1]。本研究針對2型糖尿病的危險因素進(jìn)行前饋管理，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

資料與方法

2014年12月-2016年6月收治2型糖尿病患者162例，隨機分為兩組。所有患者均符合1997年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。虎诤喜?yán)重全身性感染、免疫系統(tǒng)功能不全；③合并嚴(yán)重心腦疾患。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國糖尿病學(xué)會(ADA)低血糖工作組報告依據(jù)[1]。其中觀察組80例，男37例，女43例；平均年齡(61.38±2.56)歲。對照組82例，男39例，女43例；平均年齡(60.30±3.21)歲。兩組年齡、性別等分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

研究方法：觀察組采取前饋管理方法，具體如下：①建立低血糖前饋管理小組：由醫(yī)院糖尿病?？谱o(hù)理小組牽頭，糖尿病?？谱o(hù)理小組組長(大科護(hù)長)主持，2名內(nèi)分泌科醫(yī)生、3名?？谱o(hù)長、4名糖尿病專科護(hù)理小組成員組成的2型糖尿病低血糖管理小組。②出院前，制定個體化管理方案，告知風(fēng)險因素、血糖監(jiān)測頻率(5點血糖)、用藥指導(dǎo)低血糖識別、處理、飲食及運動指導(dǎo)及相關(guān)健康宣教。③每周通過電話或通訊平臺進(jìn)行跟蹤隨訪，進(jìn)行信息搜集、問題指導(dǎo)、規(guī)范用藥、低血糖風(fēng)險評估、依從性評估。④對搜集問題進(jìn)行整理，交給前饋管理小組分析(必須經(jīng)過內(nèi)分泌醫(yī)生及2名?？谱o(hù)士共同討論)，再進(jìn)一步對患者進(jìn)行指導(dǎo)。

對照組管理方法：①出院前，制定個體化管理方案，告知風(fēng)險因素、血糖監(jiān)測頻率(5點血糖)、用藥指導(dǎo)，低血糖識別、處理、飲食和運動指導(dǎo)及相關(guān)健康宣教。②每月定期門診復(fù)診或社區(qū)復(fù)查評估，?？谱o(hù)士每月進(jìn)行隨訪、進(jìn)行信息搜集、問題指導(dǎo)、規(guī)范用藥、低血糖風(fēng)險評估、依從性評估。

指標(biāo)監(jiān)測：3個月后對兩組入組病例搜集一般資料及臨床相關(guān)指標(biāo)：①性別、年齡、病程、腹圍、體重指數(shù)、文化程度、生活習(xí)慣；②血肌酐(Cr)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)；③低血糖發(fā)生情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料應(yīng)用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組一般資料比較：兩組在病程、吸煙、飲酒、文化程度、居住方式、婚姻狀態(tài)方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

3個月后兩組監(jiān)測指標(biāo)比較：隨訪3個月后，兩組監(jiān)測指標(biāo)顯示，F(xiàn)PG、2hPG觀察組優(yōu)于對照組，其他各項指標(biāo)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療3個月后監(jiān)測指標(biāo)比較(x±s)

兩組治療后低血糖發(fā)生例數(shù)比較：觀察組治療后發(fā)生低血糖例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.78，P＜0.01)。見表3。

表3 兩組治療后低血糖發(fā)生例數(shù)比較(例)

討 論

前饋管理方法對2型糖尿病患者低血糖的作用：中國糖尿病患者低血糖危險因素的專家共識是[2]對因治療而反復(fù)發(fā)生低血糖的患者，應(yīng)考慮傳統(tǒng)的和對抗低血糖的防衛(wèi)機制減弱的危險因素。傳統(tǒng)的危險因素包括胰島素或胰島素促分泌劑過量、給藥時間不當(dāng)或劑型錯誤；飲食減少或延遲(如未正常進(jìn)食，隔夜禁食等)；內(nèi)源性葡萄糖生成下降(如大量飲酒)；胰島素敏感性增高(如減重后、運動量增加后、血糖控制改善以及夜間)；胰島素清除能力降低(如腎功能不全)。對抗低血糖的防衛(wèi)機制減弱的危險因素包括內(nèi)源性胰島素缺乏；嚴(yán)重低血糖發(fā)作及(或)不能察覺低血糖發(fā)作的病史，近來發(fā)生過低血糖，運動或睡眠后；降糖治療過于激進(jìn)(HbA1c過低、設(shè)定的血糖控制目標(biāo)較低或血糖下降過快)；垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退等[3-5]。

前饋控制又被稱為“預(yù)先控制”，是控制理論的一部分，它面向未來，在某項工作開始之前根據(jù)評估提前做出干預(yù)，其目的是防患于未然[6-8]。本研究中針對2型糖尿病低血糖的高風(fēng)險因素進(jìn)行積極、主動的控制，對危險因素進(jìn)行關(guān)鍵點控制，對于風(fēng)險發(fā)生的潛在性進(jìn)行“事前控制”，能避免預(yù)期出現(xiàn)的問題。本研究結(jié)果顯示采取前饋控制方法進(jìn)行糖尿病患者的管理，進(jìn)行個體化管理方案，組建的專業(yè)團隊對個體高風(fēng)險因素做出評估，明確高風(fēng)險控制點，取得患者的配合。同時，對患者跟蹤隨訪，有重點地評估風(fēng)險因素，有利于更準(zhǔn)確地掌握患者的潛在低血糖風(fēng)險，制定針對性方案，實現(xiàn)良好的血糖控制效果。

前饋管理方法對2型糖尿病患者依從性的影響：有研究顯示，感知到的嚴(yán)重性是指人們對疾病的主觀評價，個體感知到的嚴(yán)重程度高，能促進(jìn)健康行為發(fā)生。人們健康行為的采納與保持往往與對疾病后果嚴(yán)重性的知覺有關(guān)[9]。前饋控制定時的評估與提醒，有效地提高了患者對低血糖風(fēng)險的認(rèn)識。在執(zhí)行治療方案中，專業(yè)團隊的定期評估及隨訪，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，有助于提高健康知識，還有助于提升低血糖風(fēng)險患者行為的依從性，做到知、信、行一體化，從而提高患者的依從性。

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