614000四川省樂山市人民醫(yī)院

腸球菌廣泛分布在自然界，是醫(yī)院感染常見的條件致病菌，因其多重耐藥特性而引起廣泛關(guān)注[1]。不同地區(qū)和醫(yī)院的細(xì)菌耐藥性存在差異，對(duì)腸球菌屬細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行動(dòng)態(tài)性監(jiān)測(cè)，可指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物并及時(shí)、有效控制感染?，F(xiàn)對(duì)我院2014-2016年臨床分離的281株腸球菌的耐藥性進(jìn)行回顧性分析如下。

資料與方法

菌株來源及鑒定：臨床分離的281株腸球菌來自四川省樂山市人民醫(yī)院2014年1月-2016年12月住院患者的臨床標(biāo)本，并剔除同一例患者相同部位的重復(fù)菌株。按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)對(duì)臨床送檢標(biāo)本進(jìn)行接種、分離、培養(yǎng)，采用Microscan Walk Away 40生化藥敏鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

藥敏實(shí)驗(yàn)方法：藥敏試驗(yàn)采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)推薦的最低抑菌濃度(MIC)法，實(shí)驗(yàn)結(jié)果按美國(guó)CLSI 2016年版判斷標(biāo)準(zhǔn)，以糞腸球菌ATCC 29 212作為質(zhì)控菌株，標(biāo)準(zhǔn)菌株均購(gòu)自原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用WHONET 5.6軟件及SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

腸球菌屬細(xì)菌的分離情況：5年分離細(xì)菌5 696株，其中腸球菌屬細(xì)菌281株(4.93%)，2014年88株(88/1 519，5.79%)，其中糞腸球菌56株，屎腸球菌27株，鶉雞腸球菌3株，棉子糖腸球菌2株；2015年86株(86/1 930，4.46%)，糞腸球菌58株，屎腸球菌28株；2016年107株(107/2 247，4.76%)，糞腸球菌75株，屎腸球菌32株。

患者年齡分布：281例患者年齡0～92歲，平均59歲。將患者年齡分為8個(gè)組，＜18歲組17株(6.05%)，18～29歲組13 株 (4.63%)， 30～39 歲 組 11 株(3.91%)， 40～49 歲 組 42 株 (14.95%)，50～59歲組37株(13.17%)，60～69歲組60株 (21.35%)， 70～79歲 組 74株(26.33%)，≥80歲組29株(10.32%)。

腸球菌屬細(xì)菌在各臨床標(biāo)本中的分布：臨床標(biāo)本主要來自住院患者的尿液、腹水、膽汁、膿液、血液、分泌物等，尿液分離最多[32.38%(91/281)]，其次為腹水[21.71%(61/281)]，屎腸球菌主要來源于尿液，見表1。

腸球菌屬細(xì)菌在各臨床科室中的分布：腸球菌屬細(xì)菌分布廣泛，主要分布在外科(71.53%)，且以肝膽外科(19.22%)最多，其次為胃腸外科(18.15%)、泌尿外科(12.81%)，見表2。

腸球菌屬細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性及敏感性：糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因較敏感，耐藥率＜8%；對(duì)青霉素G、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦敏感性較好(＞85%)；但是對(duì)苯唑西林及頭孢曲松耐藥率＞83%。糞腸球菌對(duì)克林霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀、高濃度慶大霉素耐藥率較高；但是對(duì)喹諾酮類藥物及復(fù)方磺胺甲惡唑較敏感(＞60%)；對(duì)利福平、紅霉素、四環(huán)素敏感性較差，分別為41.80%、17.99%、31.22%。3年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，糞腸球菌除對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率有上升趨勢(shì)外，對(duì)其他抗菌藥物總體耐藥率變化不大，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因耐藥率均保持較低的水平，且沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)達(dá)托霉素耐藥的菌株。屎腸球菌除對(duì)利奈唑胺、達(dá)托霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀及四環(huán)素耐藥率低于糞腸球菌外，其余均明顯高于糞腸球菌。屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因及達(dá)托霉素耐藥率分別為2.30%、2.56%、1.39%、0.00%，對(duì)喹諾酮類、高濃度慶大霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、β-內(nèi)酰胺類及其酶抑制劑(除苯唑西林及頭孢曲松)耐藥率有下降趨勢(shì)。有1株耐萬(wàn)古霉素鶉雞腸球菌，沒有發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺、呋喃妥因、達(dá)托霉素的鶉雞腸球菌。見表3。

表1 菌種來源及構(gòu)成比

表2 腸球菌屬的臨床科室分布

討 論

腸球菌屬是可引起尿路感染、切口感染、腹腔感染、血流感染等的條件致病菌，其所致感染不斷增加，且多為多藥耐藥菌株，美國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)視系統(tǒng)已將其列為醫(yī)院感染的第二大病原菌[2]。

分離的腸球菌主要是糞腸球菌和屎腸球菌，跟文獻(xiàn)報(bào)告一致[3]，且糞腸球菌的檢出率明顯高于屎腸球菌。分離的腸球菌主要來自尿液、腹水、膽汁、膿液；在尿標(biāo)本中，屎腸球菌的檢出率最高，提示本院屎腸球菌主要是引起尿路感染。高齡感染者居多，平均年齡59歲，且分布廣泛，外科病房明顯高于內(nèi)科病房，以肝膽外科、胃腸外科、泌尿外科、骨科病房檢出率高，提示腸球菌屬細(xì)菌以泌尿系統(tǒng)感染、腹腔感染為主，主要與患者高齡、基礎(chǔ)疾病多且重、侵襲性操作、創(chuàng)傷、手術(shù)切口等密切相關(guān)。

本文數(shù)據(jù)資料顯示，腸球菌屬內(nèi)不同菌種對(duì)抗菌藥物的耐藥性存在差異?？傮w上，屎腸球菌耐藥性明顯高于糞腸球菌，表明糞腸球菌感染臨床經(jīng)驗(yàn)用藥選擇范圍較大。屎腸球菌能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、N-乙酰轉(zhuǎn)移酶等，對(duì)抗菌藥物更易產(chǎn)生耐藥，致屎腸球菌的耐藥性較糞腸球菌更為嚴(yán)重。糞腸球菌對(duì)喹奴普汀/達(dá)福普汀固有耐藥，且屎腸球菌對(duì)其敏感性較差。屎腸球菌受試的β-內(nèi)酰胺類及酶抑制劑耐藥率均＞73%，且耐藥率有逐年下降趨勢(shì)，但糞腸球菌則對(duì)上述藥物保持較好的敏感性(＞85%)，二者對(duì)苯唑西林和頭孢曲松耐藥率均較高(＞83%)，腸球菌屬對(duì)青霉素類耐藥是因與青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)親和力下降，使該類藥不能與靶位PBPs結(jié)合而產(chǎn)生耐藥。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素、克林霉素、高濃度慶大霉素敏感性均較差，但屎腸球菌對(duì)喹諾酮類藥物及復(fù)方磺胺甲基惡唑敏感性較高。所以臨床上治療腸球菌屬引起的感染常采用聯(lián)合用藥增加治療效果，聯(lián)合用藥方案為氨芐西林、青霉素或萬(wàn)古霉素+慶大霉素或鏈霉素。有文獻(xiàn)報(bào)道糞腸球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的主要機(jī)制是細(xì)菌產(chǎn)生了耐藥ermB基因通過Tn1545結(jié)合轉(zhuǎn)座子介導(dǎo)轉(zhuǎn)移；耐慶大霉素腸球菌是由于耐藥基因aac(6')-le-aph(2'')-la編碼的酶所致[4]。呋喃妥因?qū)S腸球菌敏感性高、尿液濃度高且價(jià)格低廉，且尿液標(biāo)本中多為糞腸球菌，可作為尿路感染經(jīng)驗(yàn)用藥的首選。糞腸球菌對(duì)達(dá)托霉素敏感性接近95%，但是屎腸球菌對(duì)其敏感率較低，所以不建議用于治療腸球菌感染。耐萬(wàn)古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌的檢出率分別為1.06%和2.30%，較美國(guó)2012年LEADER耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果(糞腸球菌3.6%，屎腸球菌73.7%)低。利奈唑胺在體外對(duì)糞腸球菌及屎腸球菌均有較好的抗菌活性，與其他抗菌藥物無交叉耐藥性，具有良好的耐受性和安全性，可作為治療耐萬(wàn)古霉素的腸球菌感染的首選。

表3 2014-2016年糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率和敏感率(%)

腸球菌屬多重耐藥菌的增加，給臨床治療帶來挑戰(zhàn)，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腸球菌的耐藥監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)和公布監(jiān)測(cè)結(jié)果，嚴(yán)格管理抗菌藥物、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生和環(huán)境消毒工作等措施，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌株播散和暴發(fā)。

[1]易愛玲,李金奎,段瑞華,等.腸球菌在各類感染標(biāo)本中分布及其耐藥情況分析[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2016,9(19):1763-1768.

[2]方志華,余素飛.2011-2013臨床分離屎腸球菌和糞腸球菌耐藥情況[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2015,9(4):766-768.

[3]楊青,俞云松,林潔,等.2005-2014年CHINET腸球菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志,2016.9(2):146-152.

[4]熊域皎,賈蓓,趙啟全,等.395株臨床分離腸球菌屬細(xì)菌耐藥性分析[J].中國(guó)抗生素雜志,2014,9(8):2-5.