張桂蓮，馬珠琳，李曉會，張秋娟，陳敬菊，滕國良，劉嬌，李濤，王何瑩，朱新業(yè)

目前，用于評估腦血管的方法主要包括時間飛躍法MR血管成像（time of flightmagnetic resonance angiography，TOFMRA，簡稱MRA）、CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、高分辨磁共振（high resolutionmagnetic resonance imaging，HR-MRI）及MR黑血成像等[1-2]，其中只有HR-MRI既能顯示通暢段的血管，又能顯示閉塞段血管的管腔、管壁，其他的成像技術(shù)僅能顯示存有血流的血管內(nèi)徑，而無法顯示閉塞無血流的血管狀況。然而，由于HR-MRI的成像所需時間長，對磁共振機器要求高，目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床。BPAS（basi-parallel anatomic scanning，BPAS）是一種椎-基底動脈平行解剖核磁共振掃描技術(shù)，最早由日本學(xué)者Nagahata[3]提出，通過調(diào)整表面解剖掃描磁共振成像（surface anatomy scanning-magnetic resonance imaging，SAS-MRI）參數(shù)[4]，可清楚顯示椎-基底動脈顱內(nèi)段血管的表面解剖輪廓（即血管外徑）。國外研究發(fā)現(xiàn)，BPAS結(jié)合臨床常用的顯示血管內(nèi)徑的MRA/CTA/DSA技術(shù)，可對椎-基底動脈顱內(nèi)段病變進行鑒別診斷，區(qū)分纖細或閉塞的血管屬先天性抑或后天性，原因是先天發(fā)育不良、動脈硬化還是動脈夾層[5]。然而，國內(nèi)目前尚未見相關(guān)文獻報道。本研究擬通過分析142例MRA顯示的椎-基底動脈顱內(nèi)段纖細或不顯影患者的BPAS檢查結(jié)果，探討B(tài)PAS成像技術(shù)在該部位血管病變病因診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 病例的選擇及臨床疑診標準 收集142例2015年6月-2016年6月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科部分住院及門診腦MRA檢查發(fā)現(xiàn)椎-基底動脈顱內(nèi)段病變，同期行BPAS檢查的患者，根據(jù)臨床診斷，142例患者被分為三組：動脈夾層組20例，動脈硬化組60例及動脈先天發(fā)育不良組62例。臨床的疑診標準如下：①動脈夾層：有頭痛、頸部疼痛、腦膜刺激征等蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)，或有頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體癱瘓或感覺障礙等后循環(huán)缺血的癥狀、體征；MRA顯示椎-基底動脈顱內(nèi)段串珠征、雙腔征、梭形膨大或動脈瘤樣擴張[6]；伴或不伴計算機斷層掃描（computed tomography，CT）/磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示以鞍上池、環(huán)池附近為主的蛛網(wǎng)膜下腔出血或后循環(huán)供血區(qū)新發(fā)梗死灶[7-8]。②動脈硬化：有高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、酗酒等動脈硬化危險因素[吸煙指連續(xù)或累積吸煙半年或以上，每天至少吸1支[9]。酗酒指一次喝啤酒5瓶以上（含5瓶）或白酒5兩以上（含5兩），每周至少1次，累積半年（含半年）以上[10]]；有多部位腦大動脈硬化的證據(jù)；臨床有頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體癱瘓或感覺障礙等后循環(huán)缺血的癥狀、體征；伴或不伴CT/MRI顯示后循環(huán)供血區(qū)梗死灶。③動脈先天發(fā)育不良：MRA上顱內(nèi)段管腔直徑≤2 mm，管徑均勻一致，無不規(guī)則變細或瘤樣擴張[11]，偶有頭痛、頭暈，伴或不伴肢體癱瘓、感覺障礙等后循環(huán)供血區(qū)的癥狀、體征及CT/MRI顯示梗死灶。所有患者排除動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺等其他血管病。

1.2 MR檢查方法及影像診斷標準 ①MRA的掃描參數(shù)：采用GE-SignaXt 3.0T磁共振掃描機，TR/TE 15 ms/3.86 ms，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，層厚1.4 mm，逐層掃描，矩陣384×224，激勵次數(shù)（number of excitations，NEX）=1。②BPAS-MRI的掃描方法及參數(shù)：患者取平臥位，采用上述3.0T磁共振掃描機，在平行于枕骨大孔至鞍背方向2 cm厚的冠狀區(qū)域，用快速自旋回聲影像序列進行掃描，TR/TE 4000 ms/200 ms，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，層厚2 mm，矩陣384×192，激勵次數(shù)（NEX）=1，脈沖序列獲得圖像的時間為1分08秒。③由兩位對病例患者臨床資料未知的影像科醫(yī)師分別對142例患者MRA及BPAS進行閱片，根據(jù)表1對所有患者的影像結(jié)果進行診斷[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)以SPSS 18.0建庫，計數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，三組間數(shù)據(jù)間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。以臨床診斷作為金標準，以是否為夾層將所有資料進行二分類，分別計算兩位影像科醫(yī)師對動脈夾層組患者MRA與MRA+BPAS閱片結(jié)果的ROC曲線下面積、靈敏度與特異度。兩位影像科醫(yī)師閱片診斷的一致性采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75提示一致性極好；Kappa值為0.40～0.75，提示中、高度一致；Kappa值≤0.40表明一致性差[12]。P＜0.05被認為差異有顯著性。

表1 椎-基底動脈顱內(nèi)段3種病變的MRA及BPAS影像學(xué)特征

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床資料比較 動脈硬化組患者的平均年齡最大，動脈夾層組患者的平均年齡最小（P＜0.01）；動脈夾層組男性比例較高（P＜0.05）；動脈硬化組合并吸煙、高血壓病史、糖尿病史、高低密度脂蛋白血癥、高同型半胱氨酸血癥及存在顱內(nèi)多處血管狹窄的比例最高（P＜0.01）；頭痛、頸部疼痛在動脈夾層組多見（P＜0.01）；在動脈先天發(fā)育不良組中，未見頸部疼痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)肢體麻木、活動不靈及小腦損害體征（表2）。

2.2 本研究三組患者的MRA及BPAS的影像結(jié)果

2.2.1 動脈夾層組 本組20例臨床疑診的椎-基底動脈顱內(nèi)段夾層患者，在BPAS上，18例表現(xiàn)為節(jié)段性增粗（圖1），2例表現(xiàn)為瘤樣擴張（圖2）。

2.2.2 動脈硬化組 本組60例臨床疑診的椎-基底動脈顱內(nèi)段動脈硬化患者，MRA表現(xiàn)為纖細的血管，而在BPAS上表現(xiàn)為管徑均勻變粗（圖3）。

2.2.3 動脈先天發(fā)育不良組 本組62例臨床疑診動脈先天發(fā)育不良的患者，其MRA發(fā)現(xiàn)纖細或缺如的椎動脈，在BPAS上也表現(xiàn)為纖細或缺如（圖4～5）。

2.3 兩位影像醫(yī)師對20例椎-基底顱內(nèi)段動脈夾層患者MRA+BPAS及MRA的閱片結(jié)果 兩位影像醫(yī)師對20例椎-基底顱內(nèi)段動脈夾層患者MRA+BPAS及MRA閱片，其結(jié)果的ROC曲線下面積分別為0.93vs0.70和0.96vs0.75（P＜0.01），提示MRA+BPAS比單純MRA的ROC曲線下面積增加，兩者比較差異有顯著性。兩位醫(yī)師MRA+BPAS診斷該部位夾層的靈敏度均為100%，兩位醫(yī)師單純用MRA診斷該部位夾層的靈敏度分別為55%和60%，MRA+BPAS比單純MRA診斷的靈敏度增大（100%vs55%，P＜0.01；100%vs60%，P＜0.01），比較差異有顯著性；兩種診

斷方法的特異度無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（86.89%vs85.25%，P=0.85；92.62%vs90.16%，P=0.65）；而兩位影像醫(yī)師的診斷結(jié)果具有高度的一致性，Kappa=0.85（95%CI0.79～0.91）（表3、圖6）。

表2 動脈硬化組、動脈夾層組、動脈先天發(fā)育不良組患者臨床資料比較

圖1 椎動脈夾層患者影像結(jié)果

圖2 基底動脈夾層動脈瘤患者影像結(jié)果

圖3 椎動脈硬化患者影像結(jié)果

圖4 椎動脈發(fā)育不良（纖細）患者影像結(jié)果

圖5 椎動脈發(fā)育不良（先天缺如）患者影像結(jié)果

圖6 兩位醫(yī)師閱片結(jié)果的ROC曲線

3 討論

BPAS是一種無須注射對比劑、新型的磁共振血管成像技術(shù)，采用T2加權(quán)冠狀灰階反轉(zhuǎn)成像技術(shù)，可顯示腦池段2 cm厚區(qū)域內(nèi)椎-基底動脈的血管外徑和輪廓，操作簡單易行。據(jù)文獻報道，磁場＞1.0的任何磁共振掃描機都適合做BPAS檢查[13]。Nagahata等[3]在2003年首次報道并命名了BPAS，于2005年他通過同時對385例進行MRA和BPAS檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合分析MRA和BPAS可對比分析該段血管的內(nèi)徑與外徑，能更加準確地診斷椎-基底動脈顱內(nèi)段病變，并可區(qū)分動脈硬化、動脈夾層/夾層動脈瘤和發(fā)育不良；對MRA顯示椎-基底動脈顱內(nèi)段狹窄、閉塞或纖細者，若BPAS顯示該段血管管徑為節(jié)段性增粗或梭形膨大或瘤樣擴張，則為動脈夾層；若BPAS顯示該段血管管徑彌漫性增粗，則為動脈硬化；若BPAS上顯示該段血管管徑也為不顯示或彌漫性纖細，則提示為先天性發(fā)育不良[5]。隨后的多項研究也支持Nagahata的觀點[14-17]。在2006年，Nagahata[18]再次應(yīng)用BPAS對1例未破裂的椎動脈夾層進行了隨訪，發(fā)現(xiàn)BPAS可動態(tài)監(jiān)測椎動脈夾層的血管形態(tài)變化，預(yù)測預(yù)后，其研究結(jié)果后來也得到Takada[19]的驗證。另外，Iwata等[20]通過BPAS聯(lián)合MRA診斷1例小腦前下動脈閉塞，提示BPAS不僅可顯示椎-基底動脈的主干，也可顯示其分支的外徑，BPAS聯(lián)合MRA可用于此部位多支、更小血管病變的診斷，擴大了BPAS的診療范疇。

表3 兩位影像醫(yī)師閱片結(jié)果比較

椎-基底動脈夾層可引起青年人約20%的卒中[21-22]，是青年人蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦干梗死的常見病因。然而，由于目前常用血管檢查的方法（如MRA、CTA、DSA）只能顯示現(xiàn)存血流的血管內(nèi)徑，并不能看到動脈的輪廓及管壁結(jié)構(gòu)，給臨床確診椎-基底動脈夾層造成困難。高分辨MR雖是理想的檢查手段，由于其掃描時間長、對儀器要求高而未廣泛用于臨床。本研究觀察的20例臨床疑診的椎-基底動脈顱內(nèi)段夾層患者，在BPAS上表現(xiàn)為節(jié)段性增粗（圖1）或瘤樣擴張（圖2），與文獻報道一致[23]，MRA結(jié)合BPAS確診該部位動脈夾層及夾層動脈瘤的靈敏度達100%，特異度達86.89%～92.62%。

研究發(fā)現(xiàn)，在動脈粥樣硬化的早期，當血管管壁增厚時，血管的外徑會代償性增大，以維持病變動脈管腔的內(nèi)徑及血流量；隨著動脈硬化的加重，血管的內(nèi)徑一般會變細。因此，動脈硬化性血管病變在MRA等顯示內(nèi)徑的影像上表現(xiàn)為血管變細，而在顯示外徑的BPAS上表現(xiàn)為管徑變粗[24-25]，與椎-基底動脈夾層不同的是，動脈夾層的BPAS血管擴張多為節(jié)段性，而動脈硬化的BPAS表現(xiàn)為均勻一致的彌漫性擴張（圖3）。

Zhou等[26]通過對122例椎動脈夾層及224例年齡性別匹配的對照組進行回顧性隊列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，122例中有86例患者為椎動脈發(fā)育不良，椎動脈發(fā)育不良在動脈夾層中的比例明顯高于對照組，提示椎動脈發(fā)育不良是動脈夾層的危險因素。眾所周知，椎-基底動脈結(jié)合部是動脈粥樣硬化的常見部位，也是椎動脈先天發(fā)育不良的常見部位，由于兩者的預(yù)后明顯不同，如何鑒別其病變性質(zhì)，是決定臨床治療方案，尤其是神經(jīng)介入手術(shù)的關(guān)鍵。如果將椎動脈顱內(nèi)段的先天發(fā)育不良誤診為局部血管狹窄，支架等介入手術(shù)可能引起血管破裂，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴重者危及患者生命。因此，對臨床顯示腔內(nèi)直徑的影像學(xué)檢查（如MRA/CTA/DSA），發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)椎動脈纖細時，不能直接診斷為先天發(fā)育不良，而應(yīng)根據(jù)BPAS，鑒別這種纖細屬先天性或后天性。本研究62例臨床疑診動脈先天發(fā)育不良的病例，其BPAS影像學(xué)表現(xiàn)與上述文獻描述相符[5]，提示與傳統(tǒng)的MRA比較，聯(lián)合BPAS可確診椎-基底動脈顱內(nèi)段發(fā)育不良，與Fatima等[23]的研究一致。

綜上，BPAS是一種新型、無創(chuàng)、簡單易行的椎-基底動脈顱內(nèi)段檢查方法，可對該部位血管病變進行病因診斷，為臨床治療決策尤其神經(jīng)介入術(shù)前評估提供有力依據(jù)。

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