王俊

內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院骨一科，內(nèi)蒙古通遼 028000

經(jīng)外踝截骨螺釘固定的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療老年晚期踝關(guān)節(jié)炎

王俊

內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院骨一科，內(nèi)蒙古通遼 028000

目的探究老年晚期踝關(guān)節(jié)炎采取經(jīng)外踝截骨螺釘固定治療的臨床療效。方法2014年5月—2017年2月84例老年晚期踝關(guān)節(jié)炎患者在該院接受經(jīng)外踝截骨螺釘固定踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)治療，以美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）與視覺模擬評(píng)分（VAS）表作為踝部功能評(píng)價(jià)依據(jù)，將術(shù)前AOFAS、VAS評(píng)分與術(shù)后作以比較，統(tǒng)計(jì)本組患者并發(fā)癥情況。結(jié)果末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分較術(shù)前明顯升高，VAS評(píng)分顯著降低，術(shù)前與術(shù)后AOFAS、VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該組患者切口并發(fā)癥發(fā)生率為15.5%。結(jié)論對(duì)于存在較多陳舊性踝關(guān)節(jié)外傷病史同時(shí)合并慢性內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的老年晚期踝關(guān)節(jié)炎，經(jīng)外踝截骨螺釘固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是其理想治療方法，嚴(yán)防切口與骨愈合相關(guān)并發(fā)癥的情況下，該療法臨床治療效果還是相對(duì)比較理想的。

老年晚期踝關(guān)節(jié)炎；經(jīng)外踝截骨螺釘固定；踝關(guān)節(jié)融合術(shù)

踝關(guān)節(jié)腫脹、畸形、明顯行走疼痛或靜息疼痛進(jìn)行性加重是老年晚期踝關(guān)節(jié)炎的主要臨床表現(xiàn)，患者生活與工作受到的影響較大。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是目前臨床公認(rèn)的治療老年晚期踝關(guān)節(jié)炎的有效方法，在疼痛緩解與踝關(guān)節(jié)功能改善方面效果顯著。該院2014年5月—2017年2月收治的84例老年晚期踝關(guān)節(jié)炎患者行經(jīng)外踝截骨螺釘固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2014年5月—2017年2月在該院行經(jīng)外踝截骨螺釘固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的84例老年晚期踝關(guān)節(jié)炎患者基本臨床資料進(jìn)行回顧分析。入組患者均有完整齊全的隨訪資料，其中男性52例，女性32例；年齡最小的為64歲，最大為82歲，平均年齡（71.4±4.3）歲。28例合并糖尿病、高血壓、冠心病、類風(fēng)濕疾病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病中的一種，17例合并兩種，4例合并3種。

1.2 方法

采取硬膜外或全身麻醉，手術(shù)體位取仰臥位，止血帶綁于大腿近端上，墊高臀部與下肢，使足趾向上。在腓骨遠(yuǎn)端前外側(cè)轉(zhuǎn)向第四跖骨基底方向縱行切開一道10～12 cm切口。骨膜下行腓骨遠(yuǎn)端剝離，選擇在脛距關(guān)節(jié)囊與距腓前韌帶前側(cè)切開，行腓骨肌腱遠(yuǎn)側(cè)牽開，將跟腓韌帶切斷，腓骨斜形截?cái)辔恢眠x在踝穴水平近側(cè)4～6 cm處，截?cái)嗪笙蚝蠓D(zhuǎn)，待距腓后韌帶充分暴露后再行切斷處理[1]。利用骨撬擴(kuò)大顯露，內(nèi)側(cè)顯露范圍擴(kuò)張至踝穴內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)角處，前側(cè)顯露范圍以距骨頸完全顯露為宜，后側(cè)骨撬保護(hù)拇長(zhǎng)屈指，為使脛距關(guān)節(jié)充分顯露，將關(guān)節(jié)周圍纖維化與瘢痕組織徹底清除。使用咬骨鉗將距骨頸、脛骨遠(yuǎn)端前緣增生的骨贅清除掉，對(duì)脛距關(guān)節(jié)對(duì)位情況、骨硬化、壞死、囊性變程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估[2]。按從前向后、從外向內(nèi)的操作順序自脛骨遠(yuǎn)端垂直脛骨軸線將克氏針打入，保證脛骨截骨時(shí)位于冠狀面與矢狀面的擺鋸與引導(dǎo)針呈平行位置關(guān)系，使脛骨截骨面與脛骨軸線呈垂直位置關(guān)系。同側(cè)膝內(nèi)翻畸形明顯的患者需行脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)楔形截骨處理以中和脛骨內(nèi)翻畸形。盡可能多地保留脛骨長(zhǎng)度，將踝穴頂部薄層軟骨截除即可。足部呈跖屈中立位，截骨厚度依影像學(xué)資料評(píng)估的距骨骨質(zhì)硬化與壞死程度而定，距骨截骨時(shí)擺鋸一定要與脛骨截骨面平行，以取得獲得平整、正常滲血的松質(zhì)骨面。如距骨壞死塌陷嚴(yán)重需充分截除質(zhì)硬、色白的壞死骨以確保獲得正常滲血松質(zhì)骨。行椎板撐開器撐開操作以使術(shù)野進(jìn)一步擴(kuò)大，對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙軟骨面進(jìn)行充分刮除，同時(shí)充分松解關(guān)節(jié)囊與周圍纖維組織。取踝關(guān)節(jié)屈伸0°、外翻5°、外旋10°體位，將距骨適當(dāng)向后移，讓距骨關(guān)節(jié)面前緣與脛骨前側(cè)皮質(zhì)形成兩兩對(duì)應(yīng)的位置關(guān)系[3]。對(duì)于脛距截骨導(dǎo)致肢體短縮達(dá)2 cm的患者考慮利用截除的外踝與全板自體髂骨進(jìn)行結(jié)構(gòu)植骨。依據(jù)髂前上棘與第1、2趾間連線同融合面的垂直位置關(guān)系及處在中線偏內(nèi)側(cè)的位置關(guān)系判斷下肢力線。如復(fù)位受內(nèi)踝尖影響，通過內(nèi)側(cè)小切口將內(nèi)踝尖截除，使用克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線透視下確定脛距骨截骨面對(duì)位、力線滿意后，取3枚拉力螺旋釘固定。從脛骨內(nèi)側(cè)將第1枚拉力螺旋釘擰入距骨外側(cè)突區(qū)，通過脛骨前外側(cè)將第2枚拉力螺旋釘擰入距骨頭頸交界區(qū)以發(fā)揮前側(cè)加壓作用，選擇于脛骨后外側(cè)將第3枚拉力螺旋釘擰入距骨體部后側(cè)實(shí)現(xiàn)后側(cè)加壓與防旋，埋頭處理螺釘近端，為防止距下關(guān)節(jié)受損，保證尾端在對(duì)側(cè)皮質(zhì)范圍內(nèi)，術(shù)畢放置引流管，按常規(guī)方法關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)依據(jù)為美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）與視覺模擬評(píng)分（VAS），對(duì)照比較術(shù)前術(shù)后AOFAS、VAS評(píng)分。記錄本組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，用（）表示計(jì)量資料，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般指標(biāo)觀察

本組患者手術(shù)平均時(shí)間為（76.4±12.3)min,術(shù)中平均出血量為 （167.8±21.4）mL， 術(shù)后平均住院時(shí)間為（22.6±7.5）d，術(shù)后平均隨訪時(shí)間為（28.7±14.3）個(gè)月。

2.2 術(shù)后恢復(fù)與并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后CT復(fù)查提示82.1%(69/84)完全骨性融合，15.5%(13/84)部分骨性融合已達(dá)負(fù)重要求，2.4%(2/84)不融合后行返修手術(shù)最終達(dá)到骨性融合。術(shù)后4例發(fā)生皮緣壞死，6例淺層感染，3例皮膚延遲愈合，切口并發(fā)癥發(fā)生率為15.5%。

2.3 手術(shù)前后AOFAS、VAS評(píng)分比較結(jié)果

術(shù)后AOFAS評(píng)分明顯高于術(shù)前，VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，手術(shù)前后AOFAS、VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表 1 手術(shù)前后 AOFAS、VAS 評(píng)分差異比較[（±s），分]

表 1 手術(shù)前后 AOFAS、VAS 評(píng)分差異比較[（±s），分]

時(shí)間AOFAS評(píng)分 VAS評(píng)分術(shù)前術(shù)后t P 50.4±11.7 6.4±1.9 12.147＜0.05 79.4±9.81.5±0.8 11.643＜0.05

3 討論

0°屈曲，5°外翻，0～10°外旋位，距骨適當(dāng)后移是踝關(guān)節(jié)的理想角度[4]。融合角度與位置的影響因素包括：術(shù)中體位、截骨角度、切口暴露范圍、臨時(shí)固定，截骨角度的把握對(duì)手術(shù)治療效果影響較大，擺鋸截骨技術(shù)易發(fā)生截骨方向不垂直于脛骨軸線，增加二次截骨發(fā)生率，無法避免骨量丟失?；诖?，我們?cè)谥委熯^程中按從前至后，由外向內(nèi)自脛骨遠(yuǎn)端垂直于脛骨軸線打入克氏針引導(dǎo)擺鋸角度，保證了脛骨截骨面與脛骨軸線間的垂直位置關(guān)系。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為首枚克氏針的最佳置入位置在踝穴近側(cè)5 cm處，遵循自前向后的置入原則，第2枚克氏針的最佳置入位置為踝穴近側(cè)10 cm處，按從內(nèi)向外的順序穿入，透視確認(rèn)位于矢狀面與冠狀面的引導(dǎo)針均垂直于脛骨干，從外向內(nèi)截骨時(shí)，持鋸者從水平方向判斷擺鋸是否與遠(yuǎn)側(cè)針呈平行關(guān)系，助手從前向后觀察保證擺鋸平行于遠(yuǎn)側(cè)針，提高脛骨截骨質(zhì)量，距骨截骨以脛骨截骨面為參照[5]。

綜上所述，經(jīng)外踝截骨螺釘固定踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療老年晚期踝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，顯著緩解患者疼痛的同時(shí)，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能改善。但需要注意的一點(diǎn)是老年患者普遍合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，并且踝部軟組織條件較差，只有在術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病與術(shù)中精確截骨的基礎(chǔ)上才能保證患者獲得理想療效。

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[2]曹樂,苗旭東.經(jīng)外踝截骨入路行PHILOS板內(nèi)固定在踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中的應(yīng)用[J].足踝外科電子雜志,2015,2(2)∶6-10.

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[4]李克,馮雷.踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的效果分析[J].醫(yī)藥衛(wèi)生,2016，12(5)∶205.

[5]海國(guó)棟.經(jīng)外踝截骨鎖定鋼板聯(lián)合組合式外固定架在踝關(guān)節(jié)融合術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2014,16(z1)∶119.

R687.3

A

1004-6569（2017）06（b）-0128-02

王俊(1979-)，男，遼寧人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱，關(guān)節(jié)。

2017-03-23）