王勇飛，殷德濤，馬潤聲，李紅強(qiáng)，柳 楨，萇群剛，唐藝峰(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科，河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開放實(shí)驗(yàn)室，河南鄭州 450052)

超聲引導(dǎo)下射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)153例療效分析

王勇飛，殷德濤，馬潤聲，李紅強(qiáng)，柳 楨，萇群剛，唐藝峰
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科，河南省高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科開放實(shí)驗(yàn)室，河南鄭州 450052)

目的分析超聲引導(dǎo)下射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療的效果、安全性及前景。方法選取2015年9月-2016年8月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科153例甲狀腺單發(fā)良性結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)下RFA術(shù)的病例，收集相關(guān)資料。行RFA術(shù)后第1個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，第1、3、6個(gè)月超聲下觀察結(jié)節(jié)變化，計(jì)算甲狀腺結(jié)節(jié)體積改變及病灶縮小率，分析RFA治療的效果。結(jié)果所有病例均順利進(jìn)行超聲引導(dǎo)下RFA術(shù)，術(shù)后隨訪153例，結(jié)節(jié)最大徑和體積均明顯縮小(P<0.05)，癥狀亦明顯改善，術(shù)后沒有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論RFA技術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、安全性高、效果確切等明顯優(yōu)勢，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

射頻消融；超聲引導(dǎo)；甲狀腺良性結(jié)節(jié)

由于人們對甲狀腺體檢的日益重視以及目前超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，雖然其中大多數(shù)是良性結(jié)節(jié)，但由于其影響美觀、頸部不適感及患者對惡變的擔(dān)憂等原因，很多良性結(jié)節(jié)也需要處理。手術(shù)切除雖是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要方法，但隨著人們對外觀美要求的提高，微創(chuàng)治療甲狀腺結(jié)節(jié)受到越來越多人的重視，尤其是女性患者[1]。目前臨床上應(yīng)用到的甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)治療技術(shù)有：無水乙醇注射硬化治療、微波消融、射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)、激光消融等。近年來，RFA技術(shù)從肝、肺等疾病的治療逐漸拓展到甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，并顯示出良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年9月-2016年8月在我科采用RFA治療的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)患者153例。納入指標(biāo)：①單發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大徑>2 cm；②術(shù)前彩超檢查結(jié)節(jié)以實(shí)性為主，且實(shí)性的成分要≥80%；③術(shù)前穿刺病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)；④患者知情同意，配合治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；血小板計(jì)數(shù)明顯下降；甲狀腺功能亢進(jìn)；伴有嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)等疾病者；依從性差，不配合者。其中男性32例，女性121例，年齡19～66歲，43例有異物感、頸部不適癥狀，12例有壓迫感，余98例為體檢或自檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。所有納入統(tǒng)計(jì)的患者術(shù)前檢查血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)均正常。

1.2儀器和方法

1.2.1儀器設(shè)備 使用Hitachi Avius彩色超聲診斷儀，6～15 MHz高頻線陣探頭，用于超聲引導(dǎo)下甲狀腺RFA的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后檢查及超聲造影、療效評估等。韓國STARmed射頻消融治療系統(tǒng)，18 G單針單極式射頻消融針，射頻工作尖端5～10 mm。

1.2.2手術(shù)步驟 術(shù)前所有患者均行頸部超聲檢查，明確甲狀腺結(jié)節(jié)部位、大小、有無囊性成分、有無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書?；颊呷⊙雠P位，肩部墊高，頭后仰，充分顯露頸前區(qū)域。使用絡(luò)合碘常規(guī)消毒，5 mL注射器抽取2%利多卡因?qū)Υ┐滩课黄つw、皮下和甲狀腺背膜外側(cè)進(jìn)行局部浸潤麻醉，一般選擇氣管前進(jìn)針，減少肌肉穿刺損傷。如發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)緊鄰喉返神經(jīng)、食管、頸總動(dòng)脈等部位時(shí)，可在甲狀腺外被膜與周圍組織間隙注射適量生理鹽水，使其形成寬約5 mm的隔離帶，從而有效保護(hù)重要組織結(jié)構(gòu)。發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)含有囊性成分者，使用注射器穿刺抽吸出囊液。囊性成分如果是黏稠膠質(zhì)樣的，可先往囊內(nèi)注入適量的生理鹽水稀釋以后再行抽吸。進(jìn)針前，在超聲引導(dǎo)下首先選取腫物最大橫截面，將RFA電極尖端插至目標(biāo)腫物，初始功率25 W，根據(jù)實(shí)際情況酌情增加功率，最大使用功率至70 W，直至腫物周圍出現(xiàn)明顯的汽化高回聲區(qū)，當(dāng)汽化面積覆蓋腫物邊緣時(shí)停止操作。消融順序遵循由下往上、由遠(yuǎn)及近。操作過程中要保持與患者溝通，適時(shí)詢問其疼痛以及發(fā)音情況。常規(guī)超聲檢測并記錄結(jié)節(jié)前后、上下及橫徑數(shù)值及血流情況。超聲造影：RFA操作前后均做超聲造影檢查。超聲造影檢查采用Contrast General模式，使用的造影劑為SonoVue，注射前向瓶內(nèi)注入5 mL生理鹽水，振蕩混合均勻后用注射器抽取2 mL經(jīng)肘靜脈注射，連續(xù)觀察并存儲造影圖像，造影顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血流全部消失(圖1)。如結(jié)節(jié)內(nèi)仍有血流，則提示消融不完全，可補(bǔ)充消融。術(shù)后穿刺點(diǎn)按壓20 min，并用冰塊冷敷2 h，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)痛、止血藥物。

圖1甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)RFA術(shù)前后超聲造影

Fig.1 Thyroid nodules before and after RFA

A：甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前二維圖像；B：RFA術(shù)前造影顯示增強(qiáng)；C：消融后病灶無增強(qiáng)。

1.3療效評價(jià)RFA術(shù)后1個(gè)月檢測患者甲狀腺功能指標(biāo)，包括TSH、FT3、FT4，并記錄所有患者相關(guān)并發(fā)癥以及其治療、恢復(fù)情況。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，行超聲檢查隨訪結(jié)節(jié)大小變化(圖2)，超聲下標(biāo)尺測量結(jié)節(jié)互相垂直的3個(gè)最大徑線(長徑a、寬徑b、厚徑c)，計(jì)算結(jié)節(jié)體積=0.525×abc，以及結(jié)節(jié)縮小率(volume-reduction ratio, VRR)：[(消融治療前體積-隨訪時(shí)結(jié)節(jié)體積)/消融治療前體積]×100%。

圖2RFA術(shù)后彩色多普勒血流成像圖

Fig.2 Ultrasound CDFI reexamined after RFA

A：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查消融灶內(nèi)未見血流信號；B：術(shù)后6個(gè)月消融灶較前明顯縮小。

2 結(jié) 果

153例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者均順利完成消融治療，消融治療時(shí)間5～45 min(平均19.5 min)。術(shù)后第1個(gè)月所有患者血液FT3、FT4、TSH水平均在正常范圍(表1)。消融治療后第1、3、6個(gè)月結(jié)節(jié)最大徑、體積均明顯縮小，RFA術(shù)前、術(shù)后結(jié)節(jié)體積變化見表2，消融治療后各期體積變化較治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。射頻治療前43例存在異物感癥狀患者3個(gè)月后癥狀消失，射頻前12例有壓迫感癥狀患者6個(gè)月后壓迫感消失。并發(fā)癥5例，分別為1例聲音降低，1周左右后恢復(fù)；1例聲音嘶啞，未做特殊處理，1月左右內(nèi)恢復(fù)；2例出現(xiàn)穿刺部位少量血腫，采用局部壓迫、冰敷及應(yīng)用止血藥物的方法1周后吸收；1例患者治療中出現(xiàn)疼痛不適伴有惡心嘔吐，應(yīng)用相關(guān)對癥藥物后癥狀緩解。所有患者均未出現(xiàn)皮膚燒傷、氣管食道損傷、大血管破損出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

患者手術(shù)前后甲狀腺功能指標(biāo)變化：患者行RFA術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月FT3、FT4、TSH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1153例患者RFA前后甲狀腺功能指標(biāo)的變化

表2153例患者RFA前后甲狀腺結(jié)節(jié)體積的變化

VRR(結(jié)節(jié)體積縮小率)=[(消融治療前體積-隨訪時(shí)結(jié)節(jié)體積)/消融治療前體積]×100%。

3 討 論

甲狀腺良性結(jié)節(jié)是較為常見的甲狀腺疾病[2]，多數(shù)無需采取外科手術(shù)治療。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)腫大較明顯，不僅影響美觀，而且有可能產(chǎn)生氣管壓迫癥狀，手術(shù)治療依然是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方式[3]。然而傳統(tǒng)開放手術(shù)非常容易引起喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)和甲狀旁腺損傷以及甲狀腺功能低下等并發(fā)癥[4]，對患者生活質(zhì)量造成一定影響。近幾年來，RFA術(shù)作為一項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用，其原理是通過射頻電流釋放高頻能量，使人體組織內(nèi)的細(xì)胞因電磁場的快速變化而出現(xiàn)正負(fù)粒子的高速運(yùn)動(dòng)，這種細(xì)胞粒子的高速運(yùn)動(dòng)造成射頻區(qū)域內(nèi)組織極速、短暫性升溫，高溫使細(xì)胞內(nèi)外水分蒸發(fā)、干燥、凝固并壞死，最終達(dá)到治療效果[5]。目前，不少臨床工作者將RFA技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，表現(xiàn)出確切的療效[6]，而且存留于甲狀腺腺體內(nèi)的消融壞死結(jié)節(jié)對機(jī)體無任何副作用。韓國一項(xiàng)多中心1 459例的研究顯示，甲狀腺RFA術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為3.3%，主要并發(fā)癥的發(fā)生率為1.4%，次要并發(fā)癥的發(fā)生率為1.9%[7]。另一項(xiàng)111例為期4年的臨床觀察顯示，甲狀腺RFA術(shù)無危及生命的并發(fā)癥發(fā)生，遠(yuǎn)期治療效果確切[8]。而本組數(shù)據(jù)也顯示，出現(xiàn)的5例并發(fā)癥均非嚴(yán)重并發(fā)癥，且在較短時(shí)間內(nèi)均得到恢復(fù)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，153例患者RFA治療前后甲狀腺功能指標(biāo)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明RFA術(shù)基本上不會造成甲狀腺功能減退。本研究中153例患者術(shù)后1、3、6個(gè)月結(jié)節(jié)體積逐漸縮小，且效果明顯，但未發(fā)現(xiàn)有完全消失者，可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。為保證RFA治療效果，減少局部消融不完全的發(fā)生率，我們利用超聲造影可準(zhǔn)確判斷消融療效，并且可以及時(shí)進(jìn)行針對性的補(bǔ)充治療，以獲得更好療效[9]。研究組中132例結(jié)節(jié)首次消融后超聲造影顯示均無血流信號，21例造影顯示結(jié)節(jié)邊緣呈少許增強(qiáng)，考慮為消融不全的殘留組織，做補(bǔ)充消融后再次造影顯示均無增強(qiáng)?！八綦x”技術(shù)的應(yīng)用在甲狀腺RFA操作當(dāng)中一定程度上提高了操作安全性[3]，在橫徑較大的甲狀腺良性結(jié)節(jié)的消融治療中已成為一項(xiàng)非常重要的保護(hù)措施。有不少學(xué)者建議隔離液使用生理鹽水加利多卡因，但筆者認(rèn)為在甲狀腺背側(cè)靠近喉返神經(jīng)和頸總動(dòng)脈的結(jié)節(jié)消融中，盡量不使用帶有利多卡因的隔離液，因?yàn)槔嗫ㄒ蜃鳛榫致樗幬锟赡茉斐珊矸瞪窠?jīng)短暫的麻痹，讓操作者術(shù)中誤以為是消融引起的喉返神經(jīng)熱損傷，進(jìn)而影響手術(shù)操作。

RFA作為一項(xiàng)非血管介入治療技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)治療領(lǐng)域的應(yīng)用，具有操作便捷、可重復(fù)、住院時(shí)間短、無瘢痕殘留等多項(xiàng)優(yōu)勢，易于被患者接受，顯示出良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但RFA治療甲狀腺疾病仍處于臨床探索階段，很多問題依然存在爭議：比如甲狀腺微小癌能否行RFA治療一直是該領(lǐng)域爭論的焦點(diǎn)[10-12]，如何將計(jì)算機(jī)三維立體導(dǎo)航定位技術(shù)引入RFA的治療，更大程度減少對周圍正常組織結(jié)構(gòu)的破壞，使治療更加精準(zhǔn)，亟待深入研究[13]。目前，有研究者采用無水乙醇注射硬化聯(lián)合RFA治療甲狀腺結(jié)節(jié)[14-15]，其療效尚需進(jìn)一步評估，但作為甲狀腺結(jié)節(jié)治療的新方法值得關(guān)注。

總之，超聲引導(dǎo)下RFA作為治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的新技術(shù)，安全、有效、并發(fā)癥少、無疤痕[16-17]。治療過程中，即使出現(xiàn)一些并發(fā)癥，但都能在較短時(shí)間內(nèi)得到恢復(fù)。因此，筆者相信RFA治療甲狀腺結(jié)節(jié)具有良好的應(yīng)用前景。

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Treatmentefficacyof153casesofthyroidbenignnodulesbyultrasound-guidedradiofrequencyablation

WANG Yong-fei, YIN De-tao, MA Run-sheng, LI Hong-qiang,LIU Zhen, CHANG Qun-gang, TANG Yi-feng
(Department of Thyroid Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University; Key Discipline Laboratory of Clinical Medicine of Higher Learning Institutions in Henan Province, Zhengzhou 450052, China)

ObjectiveTo evaluate the effectiveness, safety and prospect of ultrasound-guided radiofrequency ablation (RFA) in treatment of thyroid benign nodules.MethodsWe analyzed 153 patients with thyroid benign nodules from September 2015 to August 2016 treated by RFA at Department of Thyroid Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University. One month later, we reviewed the thyroid functions after the operation, observed the changes of the nodules after 1, 3, and 6 months, calculated the volume reduction rate of the nodules, and analyzed the effectiveness of the treatment.ResultsAfter treatment, the maximum diameter and volume of the nodules were significantly reduced in all the patients (P<0.05). The patients’ symptoms improved significantly without serious complications.ConclusionUltrasound-guided RFA has obvious advantages such as fewer complications, less invasiveness, good safety, and definite effectiveness in treating thyroid benign nodules. Therefore, it has promising prospects in clinical application.

radiofrequency ablation; ultrasound guided; thyroid benign nodule

2017-05-31

2017-07-03

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81372863)；河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目(No.162102310514)

Supported by the National Natural Science Foundation of China (No.81372863) and the Scientific and Technological Project of Henan Province (No.162102310514)

殷德濤，教授，博士生導(dǎo)師. Email: detaoyin@zzu.edu.cn

優(yōu)先出版：http://kns.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20171204.1648.006.html(2017-12-04)

R736.1

A

10.7652/jdyxb201801003

(編輯 卓選鵬)