徐洪波 胡一迪 程水兵 謝先海 趙 峰 吳廣宇

（1.浙江省溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000；2.浙江省溫州市中醫(yī)院，浙江，溫州325000）

顱腦損傷是外科急重癥之一，流行病學報道顯示，超過80%患者合并明顯腦水腫；患者腦組織細胞內及間隙出現(xiàn)多量水分，導致顱腦體積增大和顱內壓升高，如未及時控制甚至誘發(fā)腦疝及死亡，嚴重威脅生命安全［1］。顱腦損傷后腦水腫臨床治療應將緩解腦水腫程度，降低顱內壓水平及延緩病情進展作為首要原則［2］；以往西醫(yī)治療多采用藥物脫水、營養(yǎng)神經等對癥干預，可在一定程度上促進顱內壓下降和腦水腫體積縮小，但長時間應用后效果持續(xù)下降，且易誘發(fā)多種毒副作用，無法滿足臨床需要［3］。近年來中醫(yī)藥開始被廣泛用于顱腦損傷后腦水腫輔助治療，并在延緩病情進展，降低死亡率及改善臨床預后方面優(yōu)勢明顯［4］。筆者將顱腦損傷后腦水腫患者共90例作為研究對象，分別給予西醫(yī)對癥干預和在此基礎上加用自擬益氣利水方輔助治療，觀察中西醫(yī)結合治療顱腦損傷后腦水腫療效及其對血清離子、炎性細胞因子水平的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合《神經內科學》［5］及《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］中醫(yī)診斷標準；經頭顱CT或MRI檢查確認顱腦損傷灶；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分 5～15 分；年齡 18～75 歲；方案經醫(yī)院倫理委員會批準；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：入組前8周服用研究相關藥物者；重度休克、肢體骨折、臟器大出血、凝血功能障礙、惡性腫瘤者；妊娠哺乳期女性；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取本院2013年4月至2017年4月收治的顱腦損傷后腦水腫患者共90例，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各45例：對照組男性28例，女性17例；平均年齡（41.88±5.32）歲；受傷至入院平均時間（3.95±1.05）h；根據(jù)受傷原因劃分，車禍傷27例，高處墜落傷20例，摔倒傷8例；根據(jù)顱腦損傷位置劃分，顳葉30例，頂葉16例，額葉9例。觀察組男性30 例，女性 15 例；平均年齡為（42.10±5.39）歲；受傷至入院平均時間為（4.02±1.09）h；根據(jù)受傷原因劃分，車禍傷29例，高處墜落傷19例，摔倒傷7例；根據(jù)顱腦損傷位置劃分，顳葉33例，頂葉15例，額葉7例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用西醫(yī)對癥干預治療，包括：1）吸氧、降血壓、降血糖、營養(yǎng)支持及糾正水/電解質紊亂；2）甘露醇（上海百特醫(yī)療用品有限公司生產，國藥準字 H20073135，規(guī)格 100 mL∶20 g）靜滴，每次40 g，每日2次；3）依達拉奉（福建天泉藥業(yè)股份有限公司生產，國藥準字 H20110090，規(guī)格 10 mL∶15 mg）入液靜滴，每次30 mg，每日2次。觀察組則在對照組基礎上加用自擬益氣利水方：黃芪15 g，茯苓15 g，豬苓 15 g，白術 10 g，澤瀉 10 g，桂枝 10 g，丹參 10 g，紅花10 g。1劑加水300 mL煎至150 mL，早晚分服；兩組治療時間均為14 d。

1.4 觀察指標 1）病情嚴重程度評價采用GCS量表評分［5］；2）采用荷蘭飛利浦公司生產 brilliance 型 16層螺旋CT計算腦水腫體積和中線移位距離；3）血清離子指標包括K+和Na+，檢測儀器采用瑞士Roche公司生產Cobas c311型全自動生化分析儀；4）炎性細胞因子指標包括C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細胞介素-6（IL-6），采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由北京中杉金橋生物技術有限公司提供。

1.5 療效標準 顯效：臨床癥狀體征明顯減輕，CT檢查可見腦水腫體積較基線水平縮小≥75%以上。有效：臨床癥狀體征有所減輕，CT檢查可見腦水腫體積較基線水平縮小≥30%，＜75%。 無效：未達上述標準［7］。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗和百分比（%）；檢驗水準為α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后GCS評分比較 見表2。觀察組患者治療后GCS評分顯著高于對照組、治療前（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后腦水腫體積和中線移位距離比較見表3。觀察組患者治療后腦水腫體積和中線移位距離均顯著低于對照組、治療前（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后血清離子水平比較 見表4。觀察組患者治療后K+和Na+水平均高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后GCS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后GCS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后觀察組 45 9.92±1.07 14.75±2.17*△對照組 45 9.86±1.04 11.49±1.60*

表3 兩組治療前后腦水腫體積和中線移位距離比較（±s）

表3 兩組治療前后腦水腫體積和中線移位距離比較（±s）

組 別 時 間 腦水腫體積（mL） 中線移位距離（mm）觀察組 治療前 11.58±3.10 3.73±0.74（n＝45） 治療后 5.22±1.44*△ 2.70±0.31*△對照組 治療前 11.70±3.14 3.69±0.72（n＝45） 治療后 8.87±2.68* 3.26±0.49*

表4 兩組治療前后血清離子水平比較（mmol/L，±s）

表4 兩組治療前后血清離子水平比較（mmol/L，±s）

組 別 時 間 K+ Na+觀察組 治療前 3.62±0.43 140.72±4.12（n＝45） 治療后 3.71±0.47*△ 139.46±4.34*△對照組 治療前 3.59±0.40 140.64±4.09（n＝45） 治療后 3.31±0.34* 132.91±3.17*

2.5 兩組治療前后炎性細胞因子水平比較 見表5。觀察組患者治療后CRP、TNF-α及IL-6水平均顯著低于對照組、治療前（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后炎性細胞因子水平比較（±s）

表5 兩組治療前后炎性細胞因子水平比較（±s）

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3 討 論

腦水腫是顱腦損傷并發(fā)癥之一，多因頭顱受外力突然沖擊導致［8］；目前醫(yī)學界對于顱腦損傷后腦水腫發(fā)病機制尚未徹底闡明，大部分學者認為血腦屏障損傷、過量氧自由基形成、異常能量代謝、鈣離子超載、強烈炎性應激反應及神經遞質毒性反應廣泛參與到其病情進展過程中［9］。已有研究顯示，炎性細胞因子異常表達及形成級聯(lián)瀑布反應是影響顱腦損傷后腦水腫患者臨床預后重要獨立危險因素之一［10］；其中CRP、TNF-α及IL-6均是反映機體炎性反應水平敏感指標，三者水平與腦水腫繼發(fā)損傷和死亡率間相關性已被廣泛證實［11］。

現(xiàn)代醫(yī)學對于顱腦損傷后腦水腫患者治療并無特效治療手段，多通過降低顱內壓和促進受損神經組織修復進行對癥干預；其中甘露醇是臨床常用脫水劑之一，可快速有效消除水腫，促進意識恢復，但易導致機體電解質紊亂病情加重；而依達拉奉屬于神經保護劑，能夠保護梗死灶周圍缺血半暗帶區(qū)域神經元，改善腦血流灌注量［12］；但大量臨床報道顯示，單純西醫(yī)藥物治療顱腦損傷后腦水腫僅能部分改善相關癥狀體征，但在改善遠期神經功能、提高生活質量及降低致死致殘率方面效果欠佳［13］。

中醫(yī)學認為顱腦損傷后腦水腫屬于“水瘀”范疇，認為病機血瘀阻脈、水濕痰濁為其根本病機所在［14］；病者因脾氣虧虛，竅穴失司、腎精難養(yǎng)、肝脾無以運化，日久則氣機逆亂，發(fā)為氣滯、水停及血瘀之證［15］；故中醫(yī)治療顱腦損傷后腦水腫當以益氣滲濕、利水散瘀為主。本研究所用自擬益氣利水方組分中，黃芪益氣健脾，茯苓利水滲濕，豬苓燥濕利尿，白術益脾行氣，澤瀉利濕清熱，桂枝溫陽通脈，丹參活血散瘀，而紅花則行血散結，諸藥合用可共奏益脾氣、利水濕之功效?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，茯苓提取物可有效修復血管內皮細胞功能，降低毛細血管通透性，并有助于改善血腦屏障功能，在防治腦水腫［16］；白術能夠加快模型動物腦水腫消除速率，降低意識障礙水平，改善機體免疫系統(tǒng)功效［17］；而澤瀉中皂苷成分則具有強效利尿，雙向水鈉代謝調節(jié)等作用［18］。

本研究顯示，觀察組患者臨床治療總有效率顯著高于對照組；觀察組患者治療后GCS評分顯著高于對照組、治療前；觀察組患者治療后腦水腫體積和中線移位距離均顯著低于對照組、治療前；觀察組患者治療后K+和Na+水平均顯著高于對照組；觀察組患者治療后CRP、TNF-α及IL-6水平均顯著低于對照組、治療前。

綜上所述，自擬益氣利水方治療顱腦損傷后腦水腫可有效控制病情進展，促進水腫消退和移位恢復，糾正離子水平紊亂，并有助于下調機體炎癥細胞因子水平。

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