謝 波 謝曉華 張子敬

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405）

外科急腹癥首要癥狀表現(xiàn)為急性腹痛，有起病急、進展迅猛、多變的特點，大多需行急診手術(shù)治療，如治療不及時或不恰當(dāng)，病情容易進一步加重，誘發(fā)膿毒血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）［1］，甚至誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）。因術(shù)前多有炎癥，加上手術(shù)打擊、麻醉影響、術(shù)中牽拉等各種原因，術(shù)后容易導(dǎo)致胃腸功能的障礙，引起術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，甚至需行二次手術(shù)，選擇適當(dāng)時機進行中醫(yī)藥干預(yù)阻斷病情進一步發(fā)展并恢復(fù)胃腸功能功能成為臨床中需重點關(guān)注的問題。筆者于外科急腹癥患者術(shù)后早期應(yīng)用通腑泄熱灌腸合劑治療，有助于促進患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，療效較好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷參照《黃家駟外科學(xué)》診斷為急腹癥［1］，需行急診手術(shù)者；中醫(yī)辨證標準參照《中醫(yī)診斷學(xué)》辨證為里、實、熱證者［2］；術(shù)前無各大系統(tǒng)臟器疾病者，或高血壓、糖尿病等慢性疾病治療后控制尚可者；未有嚴重凝血功能障礙者；術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無麻醉意外，不需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室者；通腑泄熱灌腸合劑灌腸后無嚴重不良反應(yīng)者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2017年1月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸、肝膽外科住院行手術(shù)的患者59例。依據(jù)原發(fā)病種分類采用分層抽樣隨機數(shù)字表法隨機分為治療組30例和對照組29例。治療組30例，男性 17例，女性 13例；平均年齡（41.63±11.48）歲；腹腔鏡手術(shù)者24例，開腹手術(shù)者6例；急性闌尾炎14例，胃十二指腸潰瘍伴急性穿孔者7例，急性腸梗阻5例，急性膽囊炎、膽石癥者4例。對照組29例，男性 16例，女性 13例；平均年齡（41.31±10.99）歲；腹腔鏡手術(shù)者22例，開腹手術(shù)者7例；急性闌尾炎15例，胃十二指腸潰瘍伴急性穿孔者6例，急性腸梗阻5例，急性膽囊炎、膽石癥者3例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)手術(shù)及西醫(yī)常規(guī)對癥治療（包括胃腸減壓、抗生素的應(yīng)用、液體療法及其他藥物的應(yīng)用等）［4］。治療組在西醫(yī)常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上給予通腑瀉熱灌腸合劑治療，處方：大黃（后下）、梔子、龍膽草各 30 g，芒硝（沖服）、萊菔子各 20 g，虎杖、忍冬藤、地膽頭各60 g。由本院制劑室提取制成500mL/瓶備用。術(shù)后8 h開始給予灌腸治療，經(jīng)肛門置入灌腸管約20～25 cm，通腑泄熱灌腸合劑慢速、低壓灌入并保留 30～60 min，每次 250 mL，每日 2次，至胃腸功能恢復(fù)為止。對照組在西醫(yī)常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上給予0.9%氯化鈉注射液灌腸，用法用量同治療組。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組手術(shù)前及術(shù)后第3日癥狀（腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等）及客觀指標如：術(shù)后首次腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、恢復(fù)全流時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。癥狀按照癥狀自評量表［5］來評分。無：無該項癥狀，計0分。輕度：自覺有該項癥狀，但不頻發(fā)，不嚴重，計1分。中度：自覺有該項癥狀，介于輕、較重之間，計2分。較重度：有較明顯的該項癥狀，介于中、重度之間，計3分。重度：自覺該項癥狀的頻率和強度都十分強烈，計4分。

1.5 療效標準 療效指數(shù)（%）=（治療前癥狀總分-治療后癥狀總分）/治療前癥狀總分×100%。以療效指數(shù)劃分療效等級。顯效：療效指數(shù)≥76%。有效：51%≤療效指數(shù)≤75%。好轉(zhuǎn)：26%≤療效指數(shù)≤50%。無效：療效指數(shù)≤25%［6］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。反復(fù)核對輸入的數(shù)據(jù)以保證統(tǒng)計分析的可靠性。計量資料以（x±s）表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)性分布檢驗、方差齊性檢驗著，選擇采用t檢驗，否則采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。不符合正態(tài)分布及等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間比較 見表1。治療組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間明顯短于對照組 （P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間比較（±s）

表1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

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2.2 兩組治療前后癥狀評分比較 見表2。兩組治療前癥狀評分比較差別不大（P＞0.05）。兩組治療后癥狀評分與本組治療前比較，均下降（均P＜0.05），且治療組治療后癥狀評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后癥狀評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后癥狀評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

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2.3 兩組臨床療效比較 見表3。結(jié)果示治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較 研究過程中，對照組有1例術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻，治療組未見并發(fā)癥發(fā)生。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異不大（P＞0.05）。

3 討 論

外科急腹癥以胃腸、膽囊等六腑病變?yōu)橹鳎粗饕∽冊诟骨粌?nèi)空腔臟器?！鹅`樞·本臟》云“六腑者，所以化水谷而行津液者”，又有《素問·五臟別論》云“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”。六腑具有傳化飲食物和排泄糟粕的生理特性，具有“實而不滿”“傳而不藏”的特點。因此，六腑必須保持通暢，才能有助于飲食物消化吸收及糟粕的下傳，才能發(fā)揮其正常生理機能。故云“六腑以通為用”“六腑以通為補”，故六腑病變病因病機表現(xiàn)為腑氣不通、邪熱內(nèi)結(jié)?！安煌▌t痛”，因而急性腹痛多為中醫(yī)外科急腹癥首要及突出癥狀，病性以實為主，以“痛、吐、脹、閉、熱”為主要表現(xiàn)的六腑功能失常的癥狀。急腹癥患者大多辨證屬里、實、熱證，若治療不及時或疾病傳變，病情可進一步發(fā)展為邪毒壅盛，甚至熱深厥深。若腑實不下、里熱不泄，邪毒內(nèi)陷營血，甚至傳變五臟，可導(dǎo)致五臟機能衰敗。張兆莉等認為術(shù)后氣機紊亂、升降失常、清濁異位、氣機運化不暢等導(dǎo)致臟氣不安、腑氣不通是導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能紊亂的主要原因［7］。根據(jù)六腑以通為用指導(dǎo)思想，辨證論治運用塞因通用原則，本病治宜早期給予攻下通里、清熱解毒方，達到“通則不痛”的目的，以恢復(fù)臟腑生理機能，防治邪毒內(nèi)陷和傳變五臟。

外科急腹癥患者多伴有劇烈腹痛、嘔吐或因術(shù)前術(shù)后需禁食禁飲、持續(xù)胃腸減壓，在上述藥物不宜內(nèi)服的情況下，術(shù)后早期應(yīng)用通腑瀉熱灌腸合劑，藥物有效成分經(jīng)結(jié)直腸吸收，通過循環(huán)系統(tǒng)再分布，較之口服通腑瀉熱方不僅能減少胃腸道反應(yīng)，還具有起效快、血藥濃度高等優(yōu)點，藥物不僅對局部病灶有治療作用而且吸收入血后再分布能發(fā)揮其全身作用。通腑泄熱灌腸合劑是本院根據(jù)本病腑氣不通、邪熱內(nèi)結(jié)的病因病機并結(jié)合嶺南多夾濕的特點而擬定的常用中藥制劑，主治急腹癥腑（實里熱證）者，具有通里攻下、清熱解毒的功效，以助腑氣得通、邪毒外泄，促進臟腑生理機能恢復(fù)，防治邪毒內(nèi)陷和傳變五臟。臨床研究發(fā)現(xiàn)急腹癥患者術(shù)后給予內(nèi)服通腑瀉熱方，能促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，改善營養(yǎng)指標，促進急腹癥術(shù)后快速康復(fù)［8］。臨床研究還發(fā)現(xiàn)通腑泄熱灌腸合劑有助于改善急腹癥患者的腹脹、發(fā)熱等腑實里熱證證候，加快腸腔內(nèi)和血管內(nèi)毒性物質(zhì)的清除，促進腸蠕動功能的恢復(fù)，保護腸道黏膜屏障功能，阻斷或抑制腸道細菌移位的發(fā)生，減少腸源性感染［9］。通腑泄熱灌腸合劑能抑制內(nèi)毒素介導(dǎo)的細胞因子及其他炎性介質(zhì)引起的過度炎性反應(yīng)，具有免疫調(diào)理作用，能明顯提高機體的免疫功能，起到阻斷或抑制經(jīng)炎癥介質(zhì)“瀑布”反應(yīng)引起的SIRS［10］。本方可以明顯改善急腹癥膿毒癥患者的炎癥指標如降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-2、白細胞介素-6，改善急腹癥膿毒癥預(yù)后，降低死亡率。并可以減少術(shù)后腸梗阻、傷口感染、呼吸道感染及MODS等并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效［11-15］。

本研究對外科急腹癥患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及防治并發(fā)癥發(fā)生過程中中醫(yī)藥的早期干預(yù)進行了一定探討，突出了中醫(yī)藥在外科急腹癥治療中優(yōu)勢。本研究表明，對外科急腹癥患者術(shù)后在西醫(yī)常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上早期應(yīng)用通腑瀉熱灌腸合劑治療，不僅可有效促進患者術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)，還可明顯緩解術(shù)后患者腹痛、腹脹、惡心及嘔吐等癥狀，并且阻斷或抑制疾病進一步進展。治療組與對照組在術(shù)后并發(fā)癥比較差別不大，說明外科急腹癥患者術(shù)后早期應(yīng)用通腑瀉熱灌腸合劑治療并不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，通腑瀉熱灌腸合劑治療早期應(yīng)用于外科急腹癥術(shù)后患者，能夠提高臨床療效，改善患者癥狀及預(yù)后，安全有效。

［1］曹超，馬濤，尤勝義，等.調(diào)節(jié)性T細胞在膿毒癥免疫功能障礙的研究進展［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（11）：1301-1304.

［2］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：1293-1296.

［3］鄧鐵濤，陳群，郭振球.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：80-89.

［4］The practice guidelines for primary care of acute abdomen 2015［J］.Journal of General and Family Medicine，2016，17（1）：40-42.

［5］李陽，陳忠秋，鄭芳.通腑泄熱法在急腹癥快速康復(fù)中的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（6）：1011-1012.

［6］吳文源.癥狀自評量表［J］.中華精神科雜志，1986，19（5）：291.

［7］張兆莉.耳穴埋豆對外科術(shù)后胃腸功能腹脹恢復(fù)的探討［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（1）：58-59.

［8］吳少禎.常見疾病的診斷與療效判定（標準）［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：305.

［9］李剛，謝曉華，于晶，等.通腑瀉熱方輔助治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2011，43（4）：38-39.

［10］陳銘，謝曉華.通腑瀉熱灌腸合劑對急性闌尾炎膿毒癥患者 IL-2 影響的臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2001，33（7）：23-24.

［11］謝曉華，周文高，程宇星.通腑瀉熱灌腸劑對急腹癥膿毒癥患者炎性介質(zhì)的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2006，15（4）：358-359，452.

［12］于晶，謝曉華，張子敬.通腑瀉熱方對外科膿毒癥患者降鈣素原和免疫功能影響［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，15（12）：108-111.

［13］姚睿智，謝曉華，陳銘.通腑瀉熱灌腸劑對急腹癥膿毒癥術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白的影響［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2002，19（2）：96-98.

［14］李剛，謝曉華，于晶，等.通腑瀉熱方輔助治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2011，43（4）：38-39.

［15］曾廣鵬.通腑泄熱法治療外科急腹癥并膿毒癥的效果分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（21）：82-83.