于 娜 鄧夢(mèng)華 張?jiān)坪?馬天威 蘇 懿 郭麗華 馬明遠(yuǎn)（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

心肺復(fù)蘇促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)系統(tǒng)啟動(dòng)，促發(fā)機(jī)體釋放腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）等炎癥細(xì)胞因子，機(jī)體過多釋放內(nèi)源性免疫炎性因子而形成 “瀑布效應(yīng)”，致使發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至繼發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）［1］。醫(yī)學(xué)研究者通過細(xì)胞分子水平探討心肺復(fù)蘇后機(jī)體炎癥因子的變化及意義，以利于藥物的合理使用、減少并發(fā)癥的發(fā)生而提供心肺復(fù)蘇的成功率［2］。TNF-α是誘發(fā)炎癥的一種常見炎性介質(zhì)，在多種免疫性及炎性反應(yīng)中起重要作用；IL-6、IL-8在介導(dǎo)炎性反應(yīng)中起重要作用，與機(jī)體缺血再灌注后細(xì)胞實(shí)質(zhì)損傷具有一定的相關(guān)性［3-4］。本研究應(yīng)用醒腦開竅針刺法干預(yù)治療心肺復(fù)蘇后患者，觀察血清中TNF-α、IL-6以及IL-8含量動(dòng)態(tài)變化，評(píng)價(jià)醒腦開竅針刺法降低心肺復(fù)蘇后患者機(jī)體炎癥反應(yīng)的有效性及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）心跳驟停的判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)突然喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓測(cè)不到、聽診心音未聞及、心電監(jiān)護(hù)下見室顫、電-機(jī)械分離或室性停搏。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心跳驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲，男女不限；心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)≥24 h，需要進(jìn)一步生命支持；APACHEⅡ評(píng)分≥12分；患者本人及家屬同意臨床試驗(yàn)，簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦、夾層動(dòng)脈瘤及多器官功能衰竭者；慢性疾病終末期（如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等）；過敏體質(zhì)，曾因針灸治療出現(xiàn)過暈針、休克等癥狀者。

1.2 臨床資料 選取2016年6月至2017年6月本院ICU收住的心肺復(fù)蘇后患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組與對(duì)照組各30例。治療組男性20例，女性10例；年齡20～79歲，平均 （55.20±10.60）歲；心臟停搏原因?yàn)樾脑葱?3例，非心源性17例；心臟停搏至心肺復(fù)蘇時(shí)間0.5～12min，平均（4.60±0.80）min。對(duì)照組男性19例，女性11例；年齡21～80歲，平均（56.40±10.40）歲；心臟停搏原因?yàn)樾脑葱?2例，非心源性18例；心臟停搏至心肺復(fù)蘇時(shí)間0.4～12 min，平均 （4.70±0.70） min。 兩組患者在性別、年齡、心臟停搏原因、心臟驟停到開始復(fù)蘇時(shí)間等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者采用徒手心肺復(fù)蘇搶救成功后均給予心肺腦復(fù)蘇集束化治療方案［5］。1）腦復(fù)蘇：早期用變溫毯維持全身亞低溫（30～34℃），低溫治療期間適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。2）呼吸循環(huán)支持：亞低溫期間呼吸機(jī)輔助呼吸，SpO2維持在94%～96%，PCO2維持在 28～30mmHg。3）維持患者生理水平的血壓以保證腦的灌注，必要時(shí)用血管活性藥維持血壓，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制在8～10mmol/L.4）針對(duì)原發(fā)性對(duì)癥治療。治療組加用醒腦開竅針法。選穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交。針刺方法：先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺0.5～1.0寸，采用提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合的瀉法，施手法1 min；繼刺水溝穴，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，采用雀啄手法，以患者眼球濕潤(rùn)或流淚為度；再刺三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°角斜刺，針尖刺到原三陰交穴的位置上，進(jìn)針0.5～1.0寸，采用提插補(bǔ)法，針感到足趾，以患肢抽動(dòng)3次為度。共治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 于心肺復(fù)蘇后即刻、1、3、7 d抽肘靜脈血5mL測(cè)定兩組患者血清中TNF-α、IL-6、IL-8的含量，該操作由本院檢驗(yàn)科嚴(yán)格按照檢測(cè)說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清中TNF-α、IL-6及IL-8水平比較見表1。心肺復(fù)蘇后即刻，兩組患者血清中TNF-α、IL-6以及IL-8比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心肺復(fù)蘇后 1 d，兩組患者血清中 TNF-α、IL-6以及IL-8水平均呈不同程度的升高趨勢(shì)，兩組患者升高程度相當(dāng)（P＞0.05）；心肺復(fù)蘇后3 d，兩組患者血清中TNF-α、IL-6以及IL-8水平開始呈下降趨勢(shì)，且治療組下降更明顯（P＜0.05）；心肺復(fù)蘇后7 d，兩組患者血清中TNF-α、IL-6以及IL-8含量水平均下降至低于心肺復(fù)蘇后即刻水平，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清中TNF-α、IL-6及IL-8水平比較（pg/mL，±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清中TNF-α、IL-6及IL-8水平比較（pg/mL，±s）

組 別 時(shí) 間 IL-8治療組 即刻 415.42±50.53（n＝30） 1 d 530.63±50.24 3 d 310.26±48.54 131.45±34.38 300.43±50.92對(duì)照組 即刻 315.66±39.92 765.22±59.84 420.34±49.62（n＝30） 1 d 384.65±43.24 884.66±63.54 528.96±51.17 3 d 280.85±37.93 520.64±54.26 340.42±49.36 7 d 156.57±33.86 356.52±51.83 242.64±48.34 TNF-α IL-6 320.81±40.62 750.36±60.45 389.43±42.16 880.56±62.47 240.36±38.64 440.53±53.52 7 d 201.54±47.64

3 討 論

心肺復(fù)蘇是機(jī)體缺血再灌注損傷的過程，大量的促炎因子如TNF-α、IL-6以及IL-8的過度釋放，過度的炎性反應(yīng)是導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生的原因之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官衰竭發(fā)生［6-7］。TNF-α、IL-6 以及IL-8等細(xì)胞因子是免疫細(xì)胞被刺激而合成分泌的一種活性物質(zhì)，傳遞細(xì)胞間信息，起調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)以及修復(fù)受傷組織等作用［8］。 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［9］，心跳驟停導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌TNF-α、IL-6以及IL-8等細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子的過度釋放是SIRS發(fā)生的機(jī)制之一，嚴(yán)重者可繼發(fā)MODS。TNF-α由活化的巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，為機(jī)體炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子其中的一種，起誘發(fā)、啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的作用，另外還可以誘發(fā)IL-6及IL-8等炎性介質(zhì)的釋放［10］。 研究表明［11-12］，CRP 期間 TNF-α 與其他細(xì)胞因子相比，其血漿濃度升高更快，TNF-α過度釋放導(dǎo)致心臟低血壓、低排出量發(fā)生，進(jìn)一步加重心臟損傷。另外，過多的TNF-α通過刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌IL-8促進(jìn)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞在損傷部位聚集。血清中大量釋放IL-8致使機(jī)體組織損傷進(jìn)一步加重，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞基底膜的完整性被破壞和促進(jìn)中性粒細(xì)胞跨內(nèi)皮細(xì)胞游走。IL-6是參與機(jī)體損傷和修復(fù)過程中一種主要的急性相反應(yīng)促進(jìn)因子，在損傷和炎癥過程中，通過激活中性粒細(xì)胞和延遲衰老中性粒細(xì)胞的吞噬從而加重機(jī)體炎癥損傷［13］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者心肺復(fù)蘇后1 d TNF-α、IL-6以及IL-8均較術(shù)前不同程度升高，與國(guó)內(nèi)外大量類似研究結(jié)果相當(dāng)［14-15］，說明心肺復(fù)蘇期間刺激促發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，大量釋放TNF-α、IL-6以及IL-8，促發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)。

心搏驟停屬中醫(yī)學(xué) “厥證”“脫證”“昏迷”“陰陽(yáng)離決”等范疇。針灸救治急癥歷史悠久，是中醫(yī)最早應(yīng)用于急救的療法之一，早在公元前5世紀(jì)，名醫(yī)扁鵲就用針灸及熨法取“百會(huì)”成功搶救虢太子“尸厥”。此外，《標(biāo)幽賦》亦有曰“拯救之法，妙用者針”。中醫(yī)藥學(xué)對(duì)心肺復(fù)蘇的搶救以及心肺復(fù)蘇成功之后所進(jìn)行的后續(xù)治療有著悠久的歷史，越來越重視以及發(fā)展心肺復(fù)蘇在臨床上的應(yīng)用。水溝穴首見于《針灸甲乙經(jīng)》，屬督脈穴，為手、足陽(yáng)明經(jīng)與督脈的交會(huì)穴，為臨床上常用的急救穴。三陰交首見于《皇帝明堂經(jīng)》，十總穴之一，為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會(huì)之處，臨床應(yīng)用廣泛。內(nèi)關(guān)穴首見于《靈樞·經(jīng)脈》“手心主之別，名曰內(nèi)關(guān)，去胞二寸，出于兩筋之間，循經(jīng)以上，系于心胞絡(luò)”，具有調(diào)整心經(jīng)氣血，開啟心竅之閉，宣發(fā)心神之氣，臨床廣泛用于心、胸、胃、神經(jīng)性疾病。從本研究結(jié)果看，治療組患者TNF-α、IL-6以及IL-8改善均優(yōu)于對(duì)照組，說明醒腦開竅針刺法能有效平穩(wěn)地降低心肺復(fù)蘇后患者血清中TNF-α、IL-6以及IL-8的含量，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，緩解臨床癥狀。分析其作用機(jī)理，一方面針刺能溝通內(nèi)外，聯(lián)系臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，營(yíng)養(yǎng)全身。另一方面，針刺改變?nèi)梭w生物電傳導(dǎo)速度，激發(fā)心腦生物電活動(dòng)。

綜上所述，研究表明醒腦開竅針刺法能有效平穩(wěn)降低心肺復(fù)蘇后患者血清中TNF-α、IL-6以及IL-8的含量，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，緩解臨床癥狀，臨床療效顯著。

［1］Mongardon N，Dumas F，Ricome S，et al.Postcardiac arrest syndrome：from immediate resuscitation to long term outcome［J］.Ann Intensive Care，2011，1（1）：45-56.

［2］Chung SP，Song FQ，Yu T，et al.Effect of therapeutic hypothermia vs delta-opioid receptor agonist on post resuscitation myocardial function in a ratmodelof CPR［J］.Resuscitation，2011，82（3）：350-354.

［3］Ji XF，Yang L，Zhang MY，et al.Shen-fu injection attenuates postresuscitation myocardial dysfuntion in a porcinemodel of cardiac arrest［J］.Shock，2011，35（5）：530-536.

［4］Ayoub IM，Radhakrishnan J，GazmuriRJ，et al.Targeting mitochondria for resuscitation from cardiac arrest［J］.Crit Care Med，2008，36（11 Suppl）：S440-S446.

［5］姚蘭，鄒捍東，周青山，等.心搏驟停后綜合征患者的ICU集束化治療研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（25）：2772-2773.

［6］劉海波，尹永杰，姜興權(quán)，等.醒腦靜注射液對(duì)心肺復(fù)蘇后患者血清細(xì)胞因子影響的研究［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2009，14（4）：1617-1618.

［7］王瑞，張琳靜，李智勇，等.早期強(qiáng)化胰島素治療對(duì)心肺復(fù)蘇后部分炎癥因子的影響［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2013，23（12）：1304-1306.

［8］Adrie C，Laurenl L，Monchi M，et al.Post-resuscitation disease after carreest；asepsis-like syndrome［J］.Curt Opin Care，2004，10（3）：208-212.

［9］Jacobs TO，Pamies RJ.Adult constipation a review and clinicalguide［J］.JNatlMed Assoc，2001，93（1）：22.

［10］Kumar AT，Sudhir U，Punith K，et al.Cytokine profile in elderly patients with sepsis［J］.Indian JCritCare Med，2009，13（2）：74-78.

［11］何景招，李少洪，姚一鳴，等.心肺復(fù)蘇術(shù)后患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、腫瘤壞死因子-α和白介素-6的變化及意義［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，20（3）：175-177.

［12］ShiD，Xia T，F(xiàn)eng H，et al.Evaluating the diagnostic value of Vwf：Ag，DD and FDP in patients with a cute cerebral infarction using ROC curves［J］.Experimental and Therapeutic Medicine，2014，7（6）：1573-1574.

［13］Geppea A，Zom G，Kaah GD，et al.Soluble selections and the systemic inflammatory response after successful cardiopulmonary resusciration［J］.Crit Care Med，2007，28（7）：2360-2366.

［14］秦偉毅，錢洪津.中醫(yī)針灸復(fù)蘇治療儀對(duì)心肺復(fù)蘇患者的炎癥反應(yīng)影響的臨床研究［J］.四川中醫(yī)，2011，29（6）：115-116.

［15］Kumar AT，Sudhir U，Punith K，et al.Cytokine profile in elderly patients with sepsis［J］.Indian J Criat Care Med，2009，13（2）：74-78.