蘆 波 周訓(xùn)杰 符德玉 桂明泰 姚 磊 李建華 韓亞楠 龍 敏 舒 婷

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國成人超重和肥胖率已達(dá) 42.6%［1］，肥胖人數(shù)高居全球第一［2］，與此同時，高血壓的流行程度也與日俱增［3］，患病率增至29.6%，患者已達(dá) 3 億［4］。 臨床上，約 60%～70%高血壓與肥胖相關(guān)［5］，肥胖高血壓是一種亟待解決的關(guān)鍵問題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖高血壓的發(fā)生，與肝脾腎有關(guān)，肝腎不足，肝陽不潛，肝臟疏泄失司，影響脾之運(yùn)化功能，痰濕停聚，久之影響脈絡(luò)運(yùn)行，形成血瘀，從而形成“陽亢-痰濁-血瘀”互結(jié)的病理狀態(tài)，推動了OBH心肌肥厚的逐步發(fā)展。課題組前期研究顯示［6-7］，針對“陽亢-痰濁-血瘀”的活血潛陽祛痰組方，可改善高血壓患者和自發(fā)性高血壓大鼠的IR、逆轉(zhuǎn)其LVH程度。本研究觀察活血潛陽祛痰方對肥胖高血壓及其心肌重構(gòu)的影響，并初步探討其可能機(jī)制。現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 雄性自發(fā)性高血壓大鼠 （SHR），5周齡，63 只，正常雄性京都大鼠（WKY），5 周齡，9 只，均由北京維通利華實驗動物有限公司提供，飼養(yǎng)于岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院實驗動物中心清潔級實驗室。

1.2 試藥與儀器 活血潛陽祛痰方（臨床又名丹蛭降壓方），由丹參、水蛭、鉤藤（后下）、石決明（先煎）、生山楂等組成，具有活血化瘀、平肝潛陽兼祛痰濕的功效，有關(guān)課題已進(jìn)行質(zhì)控和急性毒性實驗 （上海市衛(wèi)生局課題：編號99406）。按前期課題研究，全方有效量相當(dāng)于臨床（18倍）同比例配制，各藥按一定比例配方后煎汁、濃縮，制備浸膏備用。AngⅡELISA檢測試劑盒（武漢基因美生物科技有限公司，批號201502），Tunel細(xì)胞凋亡試劑盒（Roche公司，批號11684817910），纈沙坦膠囊（諾華制藥，生產(chǎn)批號X1691）。實驗儀器：酶標(biāo)儀［芬蘭（Labsystems Multiskan MS）公司產(chǎn)品，型號352］，洗板機(jī)［芬蘭（Thermo Labsystems）公司產(chǎn)品，型號AC8］，離心機(jī)（微量高速離心機(jī)，湖南湘儀實驗儀器開發(fā)有限公司，TG16W），恒溫培養(yǎng)箱（隔水式恒溫培養(yǎng)箱，上海圣科儀器設(shè)備有限公司，型號GNP-9080型），恒溫水浴鍋（金壇市金南儀器制造有限公司，型號HH-W600），正置顯微鏡（OLYMPUS 公司，CX41），吉爾 森 P 型 移 液 器 （型 號 P2，P10，P20，P100，P200，P1000），恒溫烘箱 （上海恒一科技儀器有限公司，DHG-9023A），石蠟切片機(jī)（徠克公司，SQ2125），攤片機(jī)（徠克公司，PPTHK-21B），IMS圖像分析系統(tǒng)［基爾頓生物科技（上海）有限公司］。

1.3 分組與造模 選取5周齡SHR及WKY飼養(yǎng)10周進(jìn)行模型制備：WKY正常對照組9只，普通飲食；SHR普食對照組9只，普通飲食；SHR高脂對照組54只，高脂飲食；15周齡時，SHR高脂飲食組按模型判斷標(biāo)準(zhǔn)分為肥胖合并高血壓組和非肥胖高血壓組，各27只。27只肥胖合并高血壓模型大鼠分3組進(jìn)行不同灌胃治療8周，最終分組如下：WKY正常對照組9只正常飲用水灌胃+普通飲食；SHR對照組9只正常飲用水灌胃+普通飲食；SHR肥胖模型組9只正常飲用水灌胃+高脂飲食；SHR肥胖中藥組9只42 g生藥/（kg·d），配液灌胃+高脂飲食；SHR 肥胖西藥組 9 只30 mg/（kg·d），配液灌胃+高脂飲食；每日 2 次灌胃，藥物灌胃劑量參照課題組既往研究用量［8］。造模方法：用SHR從5周齡開始，喂?fàn)I養(yǎng)飼料（普通飼料60%，熟豬油12%，全脂奶粉3%，蔗糖5%，花生5%，雞蛋10%，麻油1%，食鹽2%，膽固醇2%）（參照文獻(xiàn)進(jìn)行了改進(jìn)）［9-10］（由上海普路騰生物科技有限公司提供）。模型觀測指標(biāo)與方法如下。1）一般狀態(tài)觀察：包括大鼠外觀、體質(zhì)量的變化。2）血壓：采用尾動脈無創(chuàng)容積血壓測定，在動物安靜狀態(tài)下測定3次，取其平均值為SBP（mmHg），每周測定1次。肥胖合并高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)［11］：凡體質(zhì)量超過對照組平均體質(zhì)量20%，且血壓高于115 mmHg為模型復(fù)制成功。

1.4 標(biāo)本采集與檢測 每周稱取大鼠體質(zhì)量；每周用BP-98A（日本softron）智能無創(chuàng)血壓儀測定SHR及WKY大鼠清醒狀態(tài)時尾動脈SBP［12］，將大鼠置于37℃的保溫桶內(nèi)，鼠袋固定，安靜并預(yù)熱10～15 min，將加壓感應(yīng)器套入鼠尾根部，注意感應(yīng)器尖端與鼠尾尖端的方向保持一致，設(shè)置血壓儀的參數(shù)，開始測量，重復(fù)測量3次，取平均值；治療8周后，選取相應(yīng)大鼠進(jìn)行腹主動脈抽血，離心，用于檢測血清AngⅡ；測定身長（鼻尖至尾根），計算 Lee′s指數(shù)＝［體質(zhì)量（g）×103］^1/3 身長（cm）；心肌組織塊固定，冷藏待用，檢測心肌AngⅡ。稱量體質(zhì)量、心臟和左室質(zhì)量，心臟質(zhì)量指數(shù)=心臟質(zhì)量/體質(zhì)量 （mg/g），LVMI=左心室質(zhì)量/體質(zhì)量（mg/g）。TUNEL法觀察和分析大鼠心肌細(xì)胞凋亡，每只大鼠觀察5張切片，每張切片記數(shù)5個高倍視野（200倍）中凋亡細(xì)胞數(shù)和細(xì)胞總數(shù)，將凋亡細(xì)胞數(shù)與總細(xì)胞數(shù)的比值×100即為凋亡指數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，滿足正態(tài)分布的以描述，方差齊時，多組間比較用單因素方差分析 （one way ANOVA）及LAD多重比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組大鼠Lee’s數(shù)和血壓變化 見表1。結(jié)果顯示，模型組Lee′s指數(shù)較對照組和SHR組升高 （P＜0.05），中藥組Lee′s指數(shù)明顯低于模型組和西藥組（P＜0.05），與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。模型組血壓顯著高于對照組（P＜0.05）；中藥和西藥組血壓顯著低于模型組（P＜0.05），但兩組間血壓無明顯差異（P＞0.05）。

表1 各組大鼠Lee′s指數(shù)和血壓比較

2.2 各組大鼠心臟質(zhì)量指數(shù)和LVMI比較 見表2。結(jié)果顯示模型組、SHR組心臟質(zhì)量指數(shù)高于對照組、中藥組和西藥組（P＜0.05或P＜0.01），模型組與SHR組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），余3組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；模型組、SHR組LVMI高于對照組，中藥和西藥可降低LVMI（P＜0.01），兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 各組大鼠心臟質(zhì)量指數(shù)和LVMI比較（mg/g，±s）

表2 各組大鼠心臟質(zhì)量指數(shù)和LVMI比較（mg/g，±s）

組 別 n 心臟質(zhì)量指數(shù) LVMI對照組 9 2.82±0.64 1.83±0.31 SHR 組 9 3.55±0.35* 2.65±0.13*模型組 9 3.65±0.20* 2.71±0.12*中藥組 9 3.10±0.20※# 2.46±0.13*#西藥組 9 3.18±0.28※# 2.36±0.16*※#

2.3 各組大鼠心肌細(xì)胞凋亡比較 見表3。結(jié)果顯示，SHR組心肌細(xì)胞凋亡指數(shù)高于對照組（P＜0.01），模型組心肌細(xì)胞凋亡指數(shù)高于對照組和SHR組（P＜0.01），中藥和西藥可降低心肌細(xì)胞凋亡指數(shù)（P＜0.05）。

表3 各組大鼠心肌細(xì)胞凋亡指數(shù)比較

2.4 各組大鼠血清和心肌AngⅡ比較 見表4。結(jié)果顯示：1）模型組血清AngⅡ水平高于對照組（P＜0.01），與SHR組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），中藥和西藥可降低血清AngⅡ水平（P＜0.01），兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；2）SHR 組心肌 AngⅡ高于對照組（P＜0.01），模型組較 SHR 組進(jìn)一步升高（P＜0.01），中藥和西藥可降低血清AngⅡ水平（P＜0.01），兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 各組大鼠血清和心肌AngⅡ水平比較（pg/mL，±s）

表4 各組大鼠血清和心肌AngⅡ水平比較（pg/mL，±s）

組 別 n 血清AngⅡ 心肌AngⅡ?qū)φ战M 9 16.98±2.60 20.67±2.50 SHR 組 9 27.30±3.30* 30.01±2.52*模型組 9 28.70±3.66* 34.57±2.48*※中藥組 9 19.12±2.63※# 22.42±3.45※#西藥組 9 18.62±3.53※# 22.44±3.01※#

3 討 論

左室肥厚（LVH）是高血壓常見的靶器官損害，但高血壓只占LVH病因的25%，肥胖也是引起LVH的重要因素，二者并存時風(fēng)險疊加，單純肥胖者LVH的發(fā)生率約14%，而在合并高血壓時高達(dá)52%［13-15］。LVH不僅是高血壓患者，而且是群體心血管疾病發(fā)生和病死的獨立危險因素［16］，可誘發(fā)和加重心肌缺血、心力衰竭或心源性猝死，逆轉(zhuǎn)LVH是OBH患者治療的重要目標(biāo)。目前心肌重構(gòu)的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，且尚無有效的防治措施，因此，闡明心肌重構(gòu)的發(fā)病機(jī)制對于防治HF等心血管疾病具有重要的臨床意義。研究表明，心肌細(xì)胞肥大、細(xì)胞凋亡、鈣穩(wěn)態(tài)失衡等多種因素參與了心肌肥厚的發(fā)生和發(fā)展［17］。

SHR是公認(rèn)的研究心肌肥厚和心衰的重要病理模型。本研究采用高脂飼料喂養(yǎng)的SHR大鼠作為肥胖高血壓大鼠的模型，最大程度模擬了人類肥胖高血壓的發(fā)生。研究證實RAAS激活與肥胖高血壓的發(fā)生密切相關(guān)，在肥胖高血壓的脂肪組織中能發(fā)現(xiàn)幾乎所有被過度激活的RAAS成分［18-20］。本研究發(fā)現(xiàn)，模型組血清和心肌AngⅡ水平顯著高于對照組，血清AngⅡ與SHR組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，但心肌AngⅡ水平較SHR組有進(jìn)一步提高，提示肥胖合并高血壓模型大鼠中伴有顯著的RAAS激活，且高于SHR組，推測RAAS可能在肥胖合并高血壓的病理過程中有重要作用，與既往文獻(xiàn)研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖合并高血壓模型組大鼠和SHR組大鼠LVMI、心肌細(xì)胞凋亡率顯著高于對照組 （P＜0.05），且模型組心肌細(xì)胞凋亡率高于SHR組，提示肥胖合并高血壓和SHR均有明顯的LVH及心肌細(xì)胞凋亡，且模型組心肌細(xì)胞凋亡程度較單純高血壓嚴(yán)重。筆者用RAAS抑制劑纈沙坦干預(yù)肥胖合并高血壓大鼠8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)纈沙坦可減輕心肌細(xì)胞凋亡，顯著降低心肌AngⅡ水平。可見，AngⅡ是肥胖合并高血壓心肌細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵誘因之一。

由于肥胖相關(guān)高血壓的發(fā)病機(jī)制眾多，且有血壓控制率低、靶器官損害發(fā)生率高的特點，其治療的主要目標(biāo)就是控制血壓、體重和預(yù)防靶器官損害。中醫(yī)學(xué)中并無“肥胖高血壓病”的病名，多歸于“眩暈”等范疇，屬本虛標(biāo)實之證?！胺寿F人，則高粱之疾也”，OBH者多恣食肥甘厚味，肝氣易動，無論是飲食傷脾，抑或是肝病傳脾，皆可致脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，阻塞脈道，血運(yùn)失暢，瘀血漸生。瘀阻于脈，痰淫于絡(luò)，痰瘀膠結(jié)，阻塞肝之血脈，肝失濡養(yǎng)，肝陽上亢，痰濁血瘀隨肝風(fēng)上冒，清竅蒙蔽，故頭暈?zāi)垦?，血壓增高，血壓增高反過來又使臟腑失于濡養(yǎng)，加重氣血運(yùn)行失常。課題組既往應(yīng)用針對“陽亢、血瘀、痰濁”病理基礎(chǔ)的組方活血潛陽祛痰方，在多項課題的資助下，進(jìn)行了該方防治高血壓及其靶器官損害的研究。臨床研究顯示［6］：活血潛陽祛痰方可逆轉(zhuǎn)患者LVH程度，改善高血壓（兼有痰瘀）的糖代謝紊亂、IR 和中醫(yī)癥候評分；動物實驗結(jié)果［7-8，21］表明活血潛陽祛痰方可控制SHR、“陽亢-血瘀-痰濁”SHR的血壓持續(xù)升高；并能改善心肌IR介導(dǎo)的糖代謝紊亂；可降低AngⅡ（循環(huán)和心肌組織內(nèi)）含量、心肌AngⅡ受體及MMP-3表達(dá)，以改善高血壓心肌間質(zhì)重構(gòu)。針對OBH“陽亢-痰濁-血瘀”的病理因素，結(jié)合既往研究，我們推測活血潛陽祛痰方可能是干預(yù)OBH的有效中藥復(fù)方?；钛獫撽栰钐捣街赜玫?、石決明活血潛陽為君藥，輔以水蛭、鉤藤加強(qiáng)君藥的作用，佐以桑寄生滋水涵木、山楂健脾祛痰、玉米須利水消腫，共奏活血化瘀、平肝潛陽、祛痰濕之效。本研究發(fā)現(xiàn)活血潛陽祛痰方既能降壓，又可降低Lee′s指數(shù)，且改善肥胖的作用優(yōu)于西藥，為減少肥胖合并高血壓相關(guān)的心血管風(fēng)險奠定了重要基礎(chǔ)。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)活血潛陽祛痰方可顯著降低肥胖合并高血壓大鼠的心臟指數(shù)和LVMI，與模型組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示中藥可有效改善肥胖合并高血壓大鼠的心肌重構(gòu)，作用不劣于西藥。而且，活血潛陽祛痰方能減輕心肌細(xì)胞凋亡，并能降低血清和心肌AngⅡ水平，說明中藥改善心肌重構(gòu)的作用可能是通過抑制RAAS和心肌細(xì)胞凋亡發(fā)揮的。

綜上可見，AngⅡ-凋亡信號通路參與了肥胖合并高血壓心肌重構(gòu)，我們推測活血潛陽祛痰方可通過調(diào)控AngⅡ-誘導(dǎo)的凋亡信號通路發(fā)揮了改善肥胖合并高血壓左室肥厚的作用。基于本課題研究結(jié)果，我們認(rèn)為活血潛陽祛痰方可能是治療肥胖合并高血壓的有效方劑，可改善其神經(jīng)-內(nèi)分泌紊亂。同時本研究也為后期進(jìn)一步探索活血潛陽祛痰方干預(yù)肥胖高血壓心肌肥厚的詳細(xì)機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。

［1］陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報告 2014［J］.中國循環(huán)雜志，2015，30（7）：617-622.

［2］NCD Risk Factor Collaboration.Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014：a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19.2 million participants［J］.The Lancet，2014，387（10026）：1377-1396.

［3］Shihab HM，Meoni LA，Chu AY，et al.Body mass index and risk of incident hypertension over the life course：the jhns hpkins pecursors sudy［J］.Circulation，2012，126（25）：2983-2989.

［4］Wang JW，Zhang LX，Wang F，et al.Prevalence， awareness，treatment， and control of hypertension in china： results from a national survey［J］.Am JHypertens，2014，27（11）：1355-1361.

［5］Kotchen TA.Obesity-related hypertension： epidemiology，pathophysiology， and clinical management［J］.Am JHypertens，2010，23（11）：1170-1178.

［6］符德玉，羅海明，黃蔚，等.活血潛陽方治療血瘀、陽亢證高血壓病患者左心室肥厚的臨床研究［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2003，37（12）：6-9.

［7］徐邦杰，符德玉，周訓(xùn)杰，等.活血潛陽方對血瘀陽亢痰濁型SHR大鼠胰島素抵抗及胰島素信號通路［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，28（3）：57-62.

［8］符德玉，青淑云，楊秀青，等.活血潛陽方對高血壓大鼠心肌組織AngⅡ含量和MMP-3表達(dá)的影響［J］.江蘇中醫(yī)藥，2009，41（10）：69-71.

［9］孫志，張中成，劉志誠.營養(yǎng)性肥胖動物模型的實驗研究［J］.中國藥理學(xué)通報，2002，18（4）：466-467.

［10］劉慶春，劉晌燁，杜金贊.短期內(nèi)建立營養(yǎng)性肥胖動物模型的實驗研究［J］.武警醫(yī)學(xué)，2004，15（5）：371-372.

［11］程志清.胰島素和瘦素抵抗高血壓肥胖相關(guān)的研究［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，30（1）：57.

［12］劉潔，周音頻，王霄，等.去腎神經(jīng)對中年自發(fā)性高血壓大鼠血壓的影響［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2012，34（4）：336-340.

［13］Wang JW，Zhang LX，Wang F，et al.Prevalence， awareness，treatment，and control of hypertension in china： results from a national survey［J］.Am JHypertens，2014，27（11）：1355-1361.

［14］陳麗曼.原發(fā)性高血壓患者內(nèi)臟脂肪分布與左室肥厚的相關(guān)性研究［D］.石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2010.

［15］Desimone G，Izzo R，Deluca N，et al.Left ventricular geometry in obesity： is it what we expect［J］.Nutr Metab Cardiovasc Dis，2013，23（10）：905-912.

［16］Levy D，Garrison RJ，Savage DD，et al.Prognostic implications of echo cardiographically determined left ventricular mass in the famingham hart sudy［J］.N Engl JMed，1990，322（22）：1561-1566.

［17］J.Omar Velez Rueda，Julieta Palomeque，Alicia Mattiazz，et al.Early apoptosis in different models of cardiac hypertrophy induced by high renin-angiotensin system activity involves CaMKⅡ［J］.JAppl Physiol（1985），2012，112（12）：2110-2120.

［18］Rubio-Ruíz ME，Del Valle-Mondragón L，Castrejón-Tellez V，et al.Angiotensin Ⅱ and 1-7 during aging in Metabolic Syndrome rats.Expression of AT1，AT2 and Mas receptors in abdominal white adipose tissue［J］.Peptides，2014，57（7）：101-108.

［19］Xue B，Thunhorst RL，Yu Y，et al.Central renin-angiotensin system activation and inflammation induced by high-fat diet sensitize angiotensin Ⅱ-Elicited hypertension［J］.Hypertension，2016，67（1）：163-170.

［20］Xue B，Yu Y，Zhang Z，et al.Leptin mediates high-fat diet sensitization of angiotensinⅡ-elicited hypertension by upregulating the brain renin-angiotensin system and inflammation［J］.Hypertension，2016，67（5）：970-976.

［21］楊秀青，符德玉，青淑云，等.活血潛陽方對SHR心肌間質(zhì)重構(gòu)及 AngⅡ、AT1、AT2 的影響［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，25（4）：271-274.