文/陸譯

美航191次航班

1979年美國(guó)航空管理局召回全部DC-10客機(jī)，引發(fā)航空業(yè)劇烈震蕩?？梢韵胂?，充當(dāng)航運(yùn)主力的機(jī)型被叫停會(huì)是什么情況，一起空難是這一切的原因。

事故經(jīng)過(guò)

1979年5月25日，晴空萬(wàn)里，美航191次航班從芝加哥奧黑爾機(jī)場(chǎng)起飛，準(zhǔn)備飛往洛杉磯。

一只安裝在機(jī)頭的攝像機(jī)能向乘客們實(shí)時(shí)播放飛機(jī)起飛和降落的情景。這是美航的一項(xiàng)創(chuàng)新服務(wù)。它直接展示了跑道上的情況，讓乘客們看到飛機(jī)起落時(shí)飛行員能看到的一切。對(duì)乘客來(lái)說(shuō)很像在看電影。

191次航班獲準(zhǔn)起飛，飛機(jī)加速到起飛決斷速度后，副機(jī)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)他那一側(cè)的發(fā)動(dòng)機(jī)失去了動(dòng)力，儀表盤突然停止了工作。然而飛機(jī)此時(shí)再想終止起飛已經(jīng)不可能，所以必須往前沖。升空后再聯(lián)系空管塔臺(tái)，調(diào)轉(zhuǎn)機(jī)身，想辦法在某個(gè)合適的地方把飛機(jī)落下來(lái)。

飛行員接受過(guò)相關(guān)訓(xùn)練。遇到此類問(wèn)題時(shí)，他們首先要盡可能遠(yuǎn)離地面。他們加大了飛機(jī)爬升的坡度，這時(shí)飛機(jī)的速度卻在減慢。飛機(jī)正在急劇地向左側(cè)傾斜，此時(shí)距離地面只有100 m。

乘客們驚恐萬(wàn)狀地看著這一切。飛行員無(wú)法提升飛機(jī)高度，飛機(jī)開(kāi)始側(cè)身飛行，傾斜幅度越來(lái)越大。那臺(tái)攝像機(jī)讓乘客看見(jiàn)了自己命運(yùn)的方向。

此刻不僅這些人處境岌岌可危。機(jī)場(chǎng)北端有座房車公園，上萬(wàn)戶人家住在那里。飛機(jī)直接朝著房車公園撞了過(guò)去，撞上了機(jī)場(chǎng)邊緣附近的一座飛機(jī)棚。頃刻間， 191次航班就被大火吞噬了，幾乎什么都沒(méi)留下。飛機(jī)上271人全部罹難，兩名身在飛機(jī)棚里的工人也不幸卷入了這場(chǎng)大碰撞，當(dāng)場(chǎng)送命。這是美國(guó)歷史上損失最慘重的一起空難。

事故調(diào)查

每天都有上萬(wàn)人乘坐DC-10飛行，如果機(jī)型設(shè)計(jì)存在瑕疵，調(diào)查人員必須盡快把瑕疵找出來(lái)。

美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。他們迫切希望聽(tīng)到目擊者的描述，其中塔臺(tái)上的空管員們看得最為清楚。空管員表示，191航班左側(cè)發(fā)動(dòng)機(jī)不僅僅熄了火，左側(cè)的一號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)翻到了機(jī)翼上方，貼著飛機(jī)后側(cè)飛過(guò)去，消失不見(jiàn)了。

美航191次航班墜毀現(xiàn)場(chǎng)

調(diào)查人員檢查飛機(jī)殘骸

這些發(fā)動(dòng)機(jī)經(jīng)過(guò)了特別的設(shè)計(jì)，可以在出現(xiàn)故障時(shí)翻到機(jī)翼上方，設(shè)計(jì)初衷是希望它能繞開(kāi)機(jī)尾。發(fā)動(dòng)機(jī)掉在了距離起飛跑道末端760 m米遠(yuǎn)的地方。調(diào)查小組徹底搜查了停機(jī)坪，希望能找到些從空中掉落的零部件。

在民用航空史上類似事故十分罕見(jiàn)。但DC-10引發(fā)的焦慮還不止于此。在過(guò)去5年里，這款飛機(jī)曾多次發(fā)生事故，這只是其中的第三起大事故而已。曾經(jīng)有一系列事件引發(fā)了媒體的關(guān)注。DC-10的名字時(shí)不時(shí)就會(huì)出現(xiàn)在報(bào)紙頭版頭條。公眾開(kāi)始狐疑：這種飛機(jī)到底怎么了？

1972年，美航96次航班剛從底特律機(jī)場(chǎng)起飛時(shí)掉了一扇貨艙門，那也是一架DC-10客機(jī)。當(dāng)時(shí)飛機(jī)正在3 600 m高空飛行。艙門脫落，機(jī)艙內(nèi)立刻爆發(fā)性減壓，飛機(jī)上重要的電纜發(fā)生斷裂。飛行員拼盡全力才讓飛機(jī)落地，所幸全部人員全都安然無(wú)恙。兩年后，另一架DC-10就沒(méi)這么幸運(yùn)了。土耳其航空公司981次航班攜帶346名乘客飛行時(shí)，遭遇了類似的貨艙門破損事故，飛機(jī)墜入了巴黎附近的森林，機(jī)上所有人全部遇難。當(dāng)時(shí)就有人對(duì)這款飛機(jī)灰心失望。一些人為了躲開(kāi)它，甚至更改旅行目的地或者換航空公司。

此后，西王布局健康產(chǎn)業(yè)的步伐仍未停止。2017年6月18日晚，西王食品公告稱，公司同日收到公司控股股東西王集團(tuán)通知，西王集團(tuán)于2017年6月16日下午與阿里健康科技（中國(guó)）有限公司簽署了戰(zhàn)略合作簽約儀式會(huì)議備忘錄。

為什么一架搭載了271人的飛機(jī)會(huì)掉落發(fā)動(dòng)機(jī)？調(diào)查人員迫切想要知道答案。他們又徹查了殘骸，找到了兩只黑匣子，不過(guò)它們嚴(yán)重受損，專家們需要時(shí)間對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

調(diào)查人員有了新的發(fā)現(xiàn)。一顆螺栓，斷成了兩截。DC-10左右兩側(cè)的發(fā)動(dòng)機(jī)被一種叫吊架的裝置掛在機(jī)翼下方，那枚螺栓正是在機(jī)翼上固定吊架所用的螺栓，此時(shí)它已經(jīng)嚴(yán)重?fù)p壞，發(fā)現(xiàn)它的位置靠近跑道起點(diǎn)，這說(shuō)明它可能是最早掉下來(lái)的東西。調(diào)查人員猜想它可能在事故前就斷了。

調(diào)查小組繼續(xù)研究殘骸，他們發(fā)現(xiàn)了飛機(jī)吊架上的裂痕。吊架位于機(jī)翼下方，必須足夠堅(jiān)固才能提起5 300 kg的發(fā)動(dòng)機(jī)。吊架的設(shè)計(jì)沒(méi)什么問(wèn)題，它甚至著重強(qiáng)化了牢固性。實(shí)際上DC-10會(huì)運(yùn)非常沉的貨物，承擔(dān)荷載之大遠(yuǎn)超過(guò)我們通常熟悉的飛機(jī)。吊架作為飛機(jī)最結(jié)實(shí)的部分居然會(huì)斷裂，這似乎有些匪夷所思。

部分調(diào)查人員開(kāi)始在殘骸中尋找吊架的其他部分。而另一組人正在分析艙音記錄器。專家想確定在飛機(jī)墜毀前，飛行員的對(duì)話能否顯示出飛機(jī)遭遇的問(wèn)題。但是艙音記錄器由左發(fā)動(dòng)機(jī)提供動(dòng)力，發(fā)動(dòng)機(jī)一掉落記錄器就停了。調(diào)查人員可能永遠(yuǎn)無(wú)法弄清發(fā)動(dòng)機(jī)掉落后艙內(nèi)發(fā)生了什么。

這時(shí)在飛機(jī)坪搜尋證據(jù)的調(diào)查人員有了突破。他們找全了吊架的全部碎片。調(diào)查人員認(rèn)為發(fā)動(dòng)機(jī)吊架的碎片里藏著191次航班離奇失事的原因。仔細(xì)檢查時(shí)，他們發(fā)現(xiàn)吊架隔板上有道裂縫，顯然是磨損造成的。這是個(gè)確鑿的證據(jù)，證明吊架隔板事故前就已經(jīng)出現(xiàn)了破裂。產(chǎn)生這些縫隙跟金屬勞損以及循環(huán)使用有關(guān)系。因?yàn)榉磸?fù)拉抻，裂縫會(huì)變得越來(lái)越寬。每次只要一承重，破損就會(huì)加劇。做微觀檢測(cè)時(shí)，調(diào)查人員又發(fā)現(xiàn)吊架隔板裂縫起始的地方有一個(gè)凹陷。

專家又查閱了飛機(jī)的維修和駕駛記錄，發(fā)現(xiàn)在事故發(fā)生8周前，左發(fā)動(dòng)機(jī)曾送去做養(yǎng)護(hù)。

調(diào)查人員觀看了另一架DC-10做檢修時(shí)的情況。過(guò)程剛好和191次航班空難幾星期前做檢修時(shí)相同。為了節(jié)約時(shí)間，維修人員修改了一個(gè)關(guān)鍵的步驟。

DC-10翼載發(fā)動(dòng)機(jī)做保養(yǎng)，地勤人員得24 h作業(yè)，耗時(shí)特別長(zhǎng)，壓力非常大，所有部件都得修好，不能耽誤飛機(jī)航班任務(wù)。按正常發(fā)動(dòng)機(jī)養(yǎng)護(hù)程序，人們要把發(fā)動(dòng)機(jī)從吊架上拆下來(lái)，而吊架要留在機(jī)翼上，過(guò)程中要處理大量連接點(diǎn)。維修人員覺(jué)得飛機(jī)廠給的指南太費(fèi)工時(shí)，想到了一個(gè)耗時(shí)短的方法，那就是連同吊架一起把發(fā)動(dòng)機(jī)拆下來(lái)，只拆三支螺栓即可，這項(xiàng)舉措能節(jié)省大約200工時(shí)。但連同發(fā)動(dòng)機(jī)一起把吊架裝回機(jī)翼是個(gè)高難度的操作，發(fā)動(dòng)機(jī)5 900 kg，吊架900 kg。維修人員用到了叉車，但叉車很不容易操控。而且作業(yè)位置特別高，想精確無(wú)誤非常困難。萬(wàn)一角度不合適，出現(xiàn)了偏差，失去準(zhǔn)頭撞過(guò)去，那些連接裝置就可能被撞壞。

那些維修人員可能沒(méi)聽(tīng)到任何碎裂聲，無(wú)論嘭的一聲，還是細(xì)微的破裂聲，都沒(méi)聽(tīng)到。飛機(jī)完成了檢修，在隨后的8個(gè)星期里，每次飛機(jī)起飛，因?yàn)榘l(fā)動(dòng)機(jī)的撕扯，吊架上的裂縫都會(huì)加大。

更讓人擔(dān)心的是，并非只有美航一家航空公司在違規(guī)操作。各個(gè)航空公司都在用這種辦法。傳統(tǒng)更換發(fā)動(dòng)機(jī)的方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力又費(fèi)錢。他們都想這樣簡(jiǎn)便更換，更快、更好、更便宜。一旦一家公司發(fā)現(xiàn)了省錢的方法，其他公司就會(huì)開(kāi)始效仿。

正常說(shuō)來(lái)，飛機(jī)損失了一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)，關(guān)鍵的系統(tǒng)失效了，情況雖然很糟糕，可它仍具備飛行的能力。為什么它會(huì)帶著271人沖向死神的大門？

案發(fā)時(shí)有目擊者拍到了一些照片，這些照片引發(fā)了公眾的恐慌，但它們對(duì)調(diào)查人員幫助很大。通過(guò)把照片放大，突顯機(jī)翼邊沿，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)飛機(jī)液壓系統(tǒng)發(fā)生泄漏。DC-10飛機(jī)的一些液壓組件安設(shè)在了機(jī)翼的前緣，發(fā)動(dòng)機(jī)掉落時(shí)這里受損最為嚴(yán)重。一旦支撐縫翼的液壓系統(tǒng)發(fā)生故障，飛機(jī)就很可能失控。一只機(jī)翼功能正常，另一只機(jī)翼停止工作，飛機(jī)就會(huì)發(fā)生一定程度的傾斜，繼續(xù)飛行的話飛機(jī)會(huì)開(kāi)始翻滾。

缺少了縫翼，飛機(jī)必須飛得更快才可能避免失速。調(diào)查人員在模擬器上對(duì)起飛進(jìn)行了模擬，以便找出原因?？p翼收縮時(shí)，駕駛艙內(nèi)立刻會(huì)響起警報(bào)聲。駕駛艙有個(gè)系統(tǒng)能警告飛行員飛機(jī)將要失速。這種裝置叫振桿器，一旦接近失速速度振桿器就會(huì)抖動(dòng)，警示飛行員注意。收到失速警告，飛行員得放低機(jī)頭，以便獲得全速，盡快從失速狀態(tài)里沖出來(lái)。模擬器顯示，如果飛行員接到失速警告，問(wèn)題是能夠解決的。但警報(bào)是由左機(jī)翼提供動(dòng)力的，發(fā)動(dòng)機(jī)掉落，液壓遭到破壞，電力系統(tǒng)也癱瘓了。飛行員不知道飛機(jī)已經(jīng)失速，只采用了針對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)停轉(zhuǎn)的操作。結(jié)果一場(chǎng)噩夢(mèng)無(wú)以避免。

飛行員按照從教科書學(xué)到的辦法，想提升高度。他以為一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)報(bào)廢，應(yīng)該快速遠(yuǎn)離地面，這樣萬(wàn)一再有發(fā)動(dòng)機(jī)出故障，能爭(zhēng)取更大余地解決問(wèn)題。所以他拉動(dòng)了操縱桿，想緩慢地爬升。飛機(jī)快失速的時(shí)候，如果抬升機(jī)頭，不但無(wú)法讓飛機(jī)加速，反倒會(huì)加快飛機(jī)的墜落，同時(shí)機(jī)身傾斜的幅度也會(huì)增大。飛行員誤以為只是發(fā)動(dòng)機(jī)失靈，從而決定了機(jī)上所有人的命運(yùn)。

美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)判定飛行員并沒(méi)有過(guò)失。他們認(rèn)定有過(guò)錯(cuò)的是美國(guó)航空公司的維修部門，批評(píng)美國(guó)聯(lián)邦航空局沒(méi)有強(qiáng)制執(zhí)行正確的操作。

事故后改進(jìn)

事發(fā)后美國(guó)聯(lián)邦航空局采取了嚴(yán)厲的整治措施，勒令飛機(jī)的2名飛行員的操控桿都要裝振桿器，同時(shí)必須由一只以上的發(fā)動(dòng)機(jī)提供動(dòng)力。飛機(jī)液壓系統(tǒng)也重新進(jìn)行了設(shè)計(jì)，安裝了特制的航空插頭，防止縫翼在液壓線被切斷時(shí)出現(xiàn)故障。

當(dāng)這些飛機(jī)因這起事故被叫停的時(shí)候，檢查員發(fā)現(xiàn)另有8架飛機(jī)的吊架也有裂縫。實(shí)際上，這些飛機(jī)每一架都有可能引發(fā)一起空難。如果不停飛，很可能還沒(méi)來(lái)得及弄清問(wèn)題的嚴(yán)重性，另一起空難就已經(jīng)發(fā)生了。

后來(lái)再?zèng)]發(fā)生類似的事故。這款飛機(jī)也沒(méi)再出現(xiàn)發(fā)動(dòng)機(jī)掉下來(lái)這樣的事。從這個(gè)意義上說(shuō)，它給了我們一個(gè)教訓(xùn)，讓我們懂得了該如何看待航空安全，該如何培訓(xùn)維修人員。

191次航班事故發(fā)生后，受其影響，航空公司終止了在飛機(jī)座艙播放實(shí)況視頻的做法。當(dāng)時(shí)乘客們能夠看到飛機(jī)遇險(xiǎn)的全過(guò)程，眼睜睜看著自己撞進(jìn)死神的懷抱。同時(shí)他們也棄用了裝在機(jī)頭的攝像頭。但是，191次航班最后時(shí)刻的可怕影像留了下來(lái)。它成了美國(guó)航空公司和聯(lián)邦航空局最難抹去的一個(gè)污點(diǎn)。

他們寧愿聽(tīng)有人抱怨座椅狹窄、食物難吃、行李容易丟，也不愿意聽(tīng)誰(shuí)提起這場(chǎng)事故。與這起事故有關(guān)的一切會(huì)讓人們不愿意再繼續(xù)乘坐飛機(jī)。