文/何興菊 圖/徐建軍

2015年2月19日3時(shí)20分左右，某廠檢修車間一班電工張?chǎng)析谓诱{(diào)度電話，到煉鋼車間1#合金烘烤爐給料倉(cāng)振動(dòng)泵電機(jī)接線。張?chǎng)析螐拿簹夥謿獍脚_(tái)下到1#合金烘烤爐給料倉(cāng)振動(dòng)泵位置過程中，因腳踩滑，從給料倉(cāng)振動(dòng)泵處跌落至下方通道上（高度約8 m）。

經(jīng)醫(yī)院診斷，張?chǎng)析闻韫潜研怨钦?、左肘關(guān)節(jié)脫位伴左橈骨遠(yuǎn)端骨折。

事故原因

在該起事故中，人的不安全行為和設(shè)備的不安全狀態(tài)是造成這起傷害事故的直接原因；安全管理中沒有落實(shí)好規(guī)章制度、教育培訓(xùn)、技術(shù)措施等是間接原因。

造成該起事故的直接原因主要包括以下2點(diǎn)：

一是張?chǎng)析卧诟咛幾鳂I(yè)中未按規(guī)定使用安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)導(dǎo)致高空墜落。

二是給料倉(cāng)振動(dòng)泵電機(jī)檢修位置兩側(cè)無防護(hù)欄桿，缺乏有效防護(hù)。

造成事故的間接原因主要包括以下3點(diǎn)：

一是張?chǎng)析芜M(jìn)行該臨時(shí)性檢修作業(yè)時(shí)，未與崗位簽檢修確認(rèn)卡并掛牌檢修，違章作業(yè)。

二是張?chǎng)析嗡诘囊话鄬?duì)高空作業(yè)管理不到位，一同作業(yè)的李曉明未起到互保監(jiān)督作用。

三是檢修車間在危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)中，未對(duì)合金烘烤爐區(qū)域電機(jī)接線等有關(guān)高空作業(yè)活動(dòng)的危險(xiǎn)源進(jìn)行識(shí)別，職工安全教育不到位。

事故防范措施

加強(qiáng)檢修作業(yè)安全確認(rèn)管理，抓好日常管控監(jiān)督，嚴(yán)格督促高空檢修人員按《高空作業(yè)安全管理規(guī)定》執(zhí)行檢修作業(yè)。

涉及高空作業(yè)的各有關(guān)車間修訂危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)內(nèi)容，完善控制措施。各車間結(jié)合該事故表現(xiàn)出的危險(xiǎn)源辨識(shí)上存在的缺陷舉一反三，排查并完善危險(xiǎn)源辨識(shí)內(nèi)容。

對(duì)合金烘烤區(qū)域安全設(shè)施進(jìn)行完善，確保防護(hù)有效（可以考慮設(shè)置防護(hù)護(hù)欄、樓梯，制作安裝活動(dòng)式檢修平臺(tái)等）。

針對(duì)事故的違章根源，在全廠開展 “嚴(yán)查違章行為”活動(dòng)，強(qiáng)化遵章守紀(jì)意識(shí)教育，嚴(yán)控“三違”現(xiàn)象。各車間要加強(qiáng)安全規(guī)程和規(guī)章制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，認(rèn)真組織安全抽考，檢驗(yàn)職工掌握效果，保證安全制度的有效落實(shí)。

要求各車間切實(shí)負(fù)起檢修作業(yè)區(qū)域?qū)俚毓芾碡?zé)任，要以該事故為教訓(xùn)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，舉一反三，對(duì)照檢查、梳理管理制度、危險(xiǎn)源點(diǎn)辨識(shí)、安全教育培訓(xùn)等安全基礎(chǔ)管理工作，要樹立“管理缺陷是最大的隱患”的意識(shí)，消除管理漏洞，各級(jí)各崗位人員必須認(rèn)真履行好自己的崗位職責(zé)，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，真正杜絕事故發(fā)生。