趙金婷

【摘要】 非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是指除酒精和其他明確的損肝的因素所致，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征。目前西醫(yī)對脂肪肝的藥物降脂治療尚有爭議，而且療效不理想，有明顯的毒副作用，中醫(yī)藥對脂肪肝的防治，具有作用廣泛、效果穩(wěn)定、使用安全、不良反應(yīng)小、適宜長期服用的特點，有廣闊的應(yīng)用和開發(fā)前景。

【關(guān)鍵詞】 脂肪性肝病；非酒精性；綜述

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是指除酒精和其他明確的損肝的因素所致，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎和脂肪肝性肝硬化。

關(guān)于NAFLD的治療已成為全球醫(yī)學(xué)研究的熱點。目前西醫(yī)對脂肪肝的藥物降脂治療尚有爭議，而且療效不理想，有明顯的毒副作用，許多降脂藥可能驅(qū)使血脂更集中于肝臟進行代謝，反而促使脂質(zhì)在肝內(nèi)的蓄積，并損害肝功能[ 1 ]。近年來臨床及研究表明，中醫(yī)藥對脂肪肝的防治，具有作用廣泛、效果穩(wěn)定、使用安全、不良反應(yīng)小、適宜長期服用的特點，中醫(yī)藥以其獨特的理論、良好的療效在NAFLD治療中獨樹一幟，有其優(yōu)勢，有廣闊的應(yīng)用和開發(fā)前景。

1 中醫(yī)辨證分型

不同患者、不同病因及不同病理階段有著不同的證候特點，故臨床上分型較多。陳小舜[ 2 ]認為脂肪肝是由于食滯腸道、生濕成痰、痰滯互結(jié)、氣機不暢，日久氣滯血瘀、痰瘀滯互結(jié)，或久病體虛、精血虧損或肝郁日久化熱，耗傷肝陰致肝陰不足，將其分為痰瘀互結(jié)型和肝陰不足夾瘀型，分別采用化痰消積祛瘀和養(yǎng)肝陰、清虛熱、活血散瘀治療。朱耀群[ 3 ]將本病分為肝郁氣滯、痰濕內(nèi)阻、痰瘀阻絡(luò)三型，經(jīng)分型治療后，前兩型有效率為100%，痰瘀阻絡(luò)型為75%。程翔[ 4 ]歸納為肝郁脾虛，濕熱蘊結(jié)，肝腎陰虛，痰瘀內(nèi)結(jié)四型。裴道夫等[ 5 ]認為脂肪肝主要由于肝失疏泄，脾失健運，痰阻血瘀所致，將脂肪肝分為：肝郁脾虛型，血瘀痰阻型，肝腎陰虛型三型?？傊煌尼t(yī)家有不同的分法，但都未離開郁、痰、瘀和肝、脾、腎失調(diào)這一病理實質(zhì)，只是對主次癥的不同重點把握。

2 脂肪肝治療

2.1 從肝論治

祖國醫(yī)學(xué)認為，肝主疏泄、條暢氣機、性喜條達。肝主疏泄是肝臟主要功能，是指肝臟具有舒展、暢達、宣散、升發(fā)、疏通、排泄之功能，與人體氣機調(diào)暢關(guān)系極為密切，是氣機升發(fā)活躍的保證，肝氣條達，疏泄適宜，則氣機通暢，升降適度，出入有節(jié)，清氣才得以上升，濁氣才得以下降，水谷精微才輸布全身，糟粕才能下傳于大腸排出體外。若一有怫郁，肝失條達，疏泄失宜，則氣機郁滯或紊亂，升降無度，出入失節(jié)，當升不升，當降不降，當化不化，清者不升，濁者不降，順者反逆，流者反滯，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣。肝調(diào)則盡其疏泄氣機之用，協(xié)調(diào)肝臟氣化，調(diào)控氣血津液，以除濁脂轉(zhuǎn)運紊亂之虞。臨床在脂肪肝的治療中，采用疏肝理氣解郁法每獲良效。

楊少軍等[ 6 ]用疏肝化脂膠囊（柴胡、山慈菇、澤瀉、山楂、丹參、土鱉蟲、黃芩、法半夏、決明子）治療脂肪肝200例，與口服血脂康膠囊治療80例比較，總有效率分別為94%、75%，兩組比較有非常顯著性差異（P<0.01）。付江[ 7 ]將48例脂肪肝患者按單盲法分為治療組36例，服用疏肝化痰湯（木香、郁金、柴胡、龍膽草等），對照組12例，服用復(fù)方丹參片加絞股藍總苷片。結(jié)果：連用9周后，治療組臨床總有效率為88.88%，對照組為58.33%，兩組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異有顯著性（P<0.01）。李華甫[ 8 ]采用疏肝解郁法治療脂肪肝，方用柴胡疏肝散加減，治療組85例，臨床治愈45例，顯效28例，有效10例，無效2例?？傆行?7.6%。對照組用東寶肝泰治療37例，臨床治愈13例，顯效6例，有效11例，無效7例?？傆行?1.1%。兩組總有效率比較有顯著性差異（P<0.05），治療組療效優(yōu)于對照組。趙文霞[ 9 ]認為現(xiàn)代中醫(yī)藥抗脂肪肝的臨床及實驗研究報道已顯示出一定的優(yōu)勢，其中化痰祛濁、疏肝健脾的方藥抗脂肪肝效果尤為顯著。在實驗研究中，運用化痰祛濁方、疏肝健脾方以及東寶肝泰干預(yù)脂肪肝模型大鼠，結(jié)果顯示，各組大鼠與模型組相比肝指數(shù)、血清肝功能及肝勻漿FFA，TG均有不同程度的降低，差異有顯著性（P<0.01），且以上指標的降低程度以疏肝健脾組最為明顯；各組大鼠肝細胞脂肪變程度與模型組比較差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），其中疏肝健脾組最輕，化痰祛濁組次之，東寶組又次之。

2.2 從脾論治

脾主運化，為氣血生化之源，津液輸布之樞紐，脾氣充足則散精之職充沛，津液運化正常，膏脂四布入內(nèi)溢外發(fā)揮濡養(yǎng)作用。若因飲食所傷，脾失健運則散精之職無能，水谷精微不歸正化，水津輸化失常，膏脂轉(zhuǎn)運輸布不利，滯留營中而形成脂肪肝，健脾在脂肪肝的治療中尤為重要，脾健則盡其分清泌濁之職，化精微為氣血，化水濕為津液，以絕濁脂代謝再生之源。

劉雅玲[ 1 0 ]采用化濕消脂湯（澤瀉、茵陳、白芍、葛根各15g，白術(shù)、山楂、柴胡各10g，丹參20g）加減，治療脂肪肝36例，連續(xù)服用2個月，觀察療效，治愈7例，顯效12例，有效13例，無效4例，總有效率88.3%。趙穎等[ 1 1 ]運用自擬健脾消積湯（白術(shù)15g、茯苓15g，澤瀉20g，山楂30g，枳殼15g，厚樸12g，姜半夏9g，石菖蒲6g，白芍藥10g，丹參15g）每日1劑，煎湯，分早晚2次服用。對照組口服血脂康。連續(xù)治療12周。結(jié)果：治療組32例，痊愈7例，顯效13例，有效6例，無效或惡化6例。有效率為81.25%；對照組20例，痊愈3例，顯效7例，有效4例，無效或惡化6例。有效率為70.00%。經(jīng)Tidit檢驗，治療組與對照組比較（P<0.05）。湯志順[ 1 2 ]采用自擬健脾降脂方（丹參30g，白術(shù)10g，茵陳、柴胡15g，海藻、法半夏各8g）治療56例脂肪性肝病患者，顯效13例，有效32例，無效11例，總有效率80.4%。李崢[ 1 3 ]將90例脂肪肝患者隨機分為兩組，治療組62例采用健脾祛濕方法，方用參苓白術(shù)散加減治療，對照組28例采用凱西萊片治療。結(jié)果：治療組總有效率為90.32%，對照組總有效率67.86%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組（p<0.05）。endprint

2.3 從腎論治

腎在脂肪肝的發(fā)生發(fā)展中也有非常重要的地位，腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽，人體腎氣充盛，腎陽溫煦各臟陽氣并推動全身氣機的正常運行，使得各臟腑功能調(diào)和，血液循行及水液代謝正常。如若病程日久不愈，脾氣漸衰，導(dǎo)致腎陰不足，不能濡潤肝木，不能生血養(yǎng)肝，更不能生精養(yǎng)腎，形成水不涵木，痰濁瘀血久戀或用藥過于辛燥，陰津暗耗，則出現(xiàn)肝腎陰虛，氣血兩虧的病證。故益腎護肝在本病的治療中尤為重要。

歐琴等[ 1 4 ]認為補肝腎之陰，疏肝活血，化痰消滯為本病治療之根本。用加味五子衍宗湯（枸杞子、菟絲子、覆盆子、五味子、車前子、山楂等）治療脂肪肝82例，有效率達92.8%。李彩霞等[ 1 5 ]采用補肝腎活血消脂方治療脂肪肝36例，藥用黃芪、丹參、海藻各30g，白術(shù)20g，山芋、西杞、桑寄生、桃仁、鱉甲、丹皮、白芍、酸棗仁、醋柴胡各10g，生山楂30g，總有效率83%。陳國新[ 1 6 ]以六味地黃丸加味治療脂肪肝64例，采用基本方化裁（山萸肉、茯苓、山藥、枸杞子、熟地、丹皮各12g，澤瀉、首烏、焦山楂各30g），總有效率91%。

2.4 從肝脾腎論治

脂肪肝為痰濁、血氣相搏，影響脾胃，導(dǎo)致脾陽不振，累及于腎，輕則耗傷腎氣，重則損傷腎陽，這是形成本病腎氣易虛，甚至腎陽受損，而纏綿難愈的重要因素。

閻蔚等[ 1 7 ]將本病分為四型：肝郁氣滯型，治以疏肝解郁，理氣和胃，方用柴胡疏肝散加減；濕熱蘊結(jié)型，治以疏肝利膽，清熱利濕，方用龍膽瀉肝湯加減；脾虛痰濕型治以燥濕化痰，理氣和中，方用平胃散加減；氣滯血瘀型，治以活血化瘀，通絡(luò)消積，方用復(fù)元活血湯加減；陰虛肝郁型，治以滋陰補腎，養(yǎng)血柔肝，方用滋水清肝飲加減。馮麗娟等[ 1 8 ]對脂肪肝的方藥治療從證型上大致可以分：早期多實，肝郁氣滯，治以疏肝理氣，方選柴胡疏肝散；中期多肝郁脾虛，治以疏肝理氣，健脾和中，方選柴芍六君子湯加減；痰濕血瘀阻絡(luò)，治以活血化瘀通絡(luò)，方選血府逐瘀湯或膈下逐瘀湯加減；后期出現(xiàn)脾腎陽虛，治以溫補脾腎，散寒消積，方選四君子湯合金匱腎氣丸。?？》宓萚 1 9 ]認為脂肪肝病機特點為肝脾腎不足，肝膽疏泄失調(diào)，濕熱氣血阻滯。故治以自擬消脂湯（桑寄生、首烏、巴戟天各12g，象貝母、白芥子、赤芍各15g，枳殼、郁金各9g，澤瀉、草決明、丹參各30g），治療總有效率為97%。楊欽河等[ 2 0 ]認為脂肪肝的病因病機復(fù)雜，在臨床上常表現(xiàn)為多種不同的癥候或幾種癥候夾雜并見，在臨床實際運用上又常常是多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用而取效。因此在實驗研究中采用疏肝（柴胡疏肝散）、健脾（參苓白術(shù)散）、補腎（六昧地黃丸）、祛濕（平胃散）、活血（膈下逐瘀湯）方法干預(yù)脂肪肝模型大鼠，比較模型組與各組大鼠血脂及肝組織病理學(xué)改變，結(jié)果顯示疏肝組大鼠血脂下降最為顯著，且肝組織脂肪變程度最輕。趙文霞[ 2 1 ]以常用的化痰、活血、疏肝、健脾、補腎等法為原則，自擬了化痰祛濁方（澤瀉、荷葉、萊菔子、大黃等）、疏肝健脾方（柴胡、茯苓、決明子、片姜黃等）、涼血活血方（赤芍、丹參、郁金、山楂等）、滋陰補腎方（何首烏、黃精、枸杞子、肉蓯蓉等），進行了對大鼠脂肪肝模型胰島素抵抗及瘦素影響的比較實驗研究。結(jié)果顯示，與模型組相比，4種中藥方均有不同程度的改善胰島素及瘦素抵抗的作用，其中疏肝組為最佳。

綜上所述，中醫(yī)療法在脂肪肝的治療中發(fā)揮顯著的療效。與純西醫(yī)療法相比，它使肝臟損害和膽石癥的危險性及其他毒副作用降低，比西藥更能多方位的消除病因，改善機體代謝，但其療程較長，對某些因素清楚的病因又不及西藥快速徹底有效。中醫(yī)治法講辨證論治，而現(xiàn)階段脂肪肝辨證分型上的不一致給非中醫(yī)專業(yè)醫(yī)生應(yīng)用造成了困難，所以加強中醫(yī)理論上研究及實驗動物的應(yīng)用會為中醫(yī)臨床提供有力的幫助。此外，中醫(yī)中藥防治脂肪肝，必需根據(jù)不同的病因、病理階段和不同的作用環(huán)節(jié)以及患者具體征象而辨證論治，對于臨床無癥狀患者結(jié)合實驗室檢測結(jié)果，根據(jù)患者飲食起居、生活習(xí)慣、個人體質(zhì)等因素綜合分析，以指導(dǎo)臨床遣方用藥。同時發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的整體防治原則，積極引導(dǎo)廣大患者，合理飲食，適當運動，防病健身。

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