鄔時(shí)民

他汀類(lèi)藥物有辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等，目前已成為冠心病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)治療。他汀類(lèi)藥物既可發(fā)揮降低血脂、穩(wěn)定斑塊的作用，又可以改善血管內(nèi)皮細(xì)胞，抗血管內(nèi)炎癥，穩(wěn)定斑塊、避免出現(xiàn)心肌梗死。但是，服用他汀類(lèi)藥物時(shí)可能帶來(lái)藥物不良反應(yīng)。因此，有患者會(huì)害怕。可是，輕易放棄使用正在服用的他汀類(lèi)藥物，是不明智的做法，因他汀類(lèi)藥物的降脂作用是其他藥物所無(wú)法替代的。

需要注意的不良反應(yīng)

1.橫紋肌溶解癥

橫紋肌溶解癥是他汀類(lèi)藥物嚴(yán)重、罕見(jiàn)的不良反應(yīng)。在隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，他汀所致肌病的發(fā)生率為1.5%～5%；他汀誘發(fā)橫紋肌溶解癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為0.04%～0.2%；每100萬(wàn)處方中的死亡率為0.15%。國(guó)外報(bào)道認(rèn)為，氯吡格雷與他汀類(lèi)（阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他?。┖嫌脮r(shí)，會(huì)增加發(fā)生橫紋肌溶解癥風(fēng)險(xiǎn)。

歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)，在各種糖尿病及其相關(guān)疾病的治療中，他汀藥物是引起肌肉損傷最大的誘因，包括肌肉癥狀、肌炎和橫紋肌溶解。歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)發(fā)布了“他汀相關(guān)的肌肉癥狀（SAMS）：他汀治療影響評(píng)估、病因及管理的共識(shí)聲明”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)聲明）。其中，專(zhuān)家組提出將所有肌肉相關(guān)癥狀（如疼痛、無(wú)力或痙攣）合在一起命名為“肌肉癥狀”。聲明指出，增加他汀相關(guān)的肌肉癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素包括：大劑量他汀、年齡大于75歲、女性、體重指數(shù)較低、亞洲人、急性感染、甲狀腺功能減退、慢性腎臟病、外傷、糖尿病、維生素D缺乏、重大手術(shù)、高水平體育活動(dòng)、酒精、肌肉骨骼疾病史以及感染性或遺傳性神經(jīng)肌肉疾病史。藥物動(dòng)力學(xué)影響因素包括：藥物相互作用，包括二甲苯氧庚酸（吉非羅齊、貝特類(lèi)調(diào)脂藥）、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（紅霉素、羅紅霉素等）、三唑類(lèi)抗真菌藥、環(huán)孢霉素、CYP450抑制劑（環(huán)丙沙星、西咪替丁等）以及復(fù)方藥物（包括維生素、礦物質(zhì)和草藥）。

他汀相關(guān)的肌肉癥狀通常呈對(duì)稱(chēng)性且多發(fā)于肢體近端，一般影響大的肌群，例如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。癥狀通常發(fā)生在治療早期（開(kāi)始服用他汀類(lèi)藥物后的4～6周），也可能在再次用藥的早期或數(shù)年后發(fā)生，更多見(jiàn)于體力活動(dòng)時(shí)。肌肉癥狀比較嚴(yán)重的患者甚至?xí)绊懙饺粘５纳?，如有的患者連手都抬不起來(lái)，拿東西、洗臉、梳頭等簡(jiǎn)單活動(dòng)都難以完成。

2.肝酶異常

美國(guó)食品藥品管理局官方網(wǎng)站曾發(fā)布信息，建議刪除他汀類(lèi)藥物原有說(shuō)明中關(guān)于“服用他汀類(lèi)藥物的患者需常規(guī)定期監(jiān)測(cè)肝酶”的規(guī)定，推薦在服用他汀類(lèi)藥物前進(jìn)行肝酶檢測(cè)，此后只有當(dāng)臨床上需要時(shí)才檢測(cè)肝酶。

美國(guó)食品藥品管理局專(zhuān)家解釋?zhuān)M(jìn)行此種修改的理由是，他汀類(lèi)藥物所致的嚴(yán)重肝損害罕有發(fā)生，且是不可預(yù)測(cè)的。因此，常規(guī)監(jiān)測(cè)肝酶似乎不能發(fā)現(xiàn)或預(yù)防嚴(yán)重肝損害。同時(shí)認(rèn)為，雖然他汀類(lèi)藥物有肝酶異常的副反應(yīng)，但是肝功能異常并不是他汀使用的禁忌癥。

臨床認(rèn)為，服用他汀類(lèi)藥物轉(zhuǎn)氨酶水平升高不超過(guò)正常上限的3倍，可以繼續(xù)服用，同時(shí)密切觀察肝功能。肌酸激酶水平升高不超過(guò)正常上限的5倍，可以繼續(xù)服藥。但如果在服用他汀藥物期間出現(xiàn)疲乏、肌無(wú)力或者肌痛，即使肌酸激酶水平不增高也應(yīng)就診。

3.出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)

他汀類(lèi)藥物治療與出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但降低了首次或復(fù)發(fā)性卒中的總體風(fēng)險(xiǎn)，而且并不會(huì)增加卒中患者的死亡率。

不要輕易放棄使用

過(guò)去曾有一種觀點(diǎn)，認(rèn)為他汀類(lèi)藥物會(huì)導(dǎo)致血糖異常，增加新發(fā)糖尿病，但是美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）發(fā)布的2015糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)糖尿病患者他汀類(lèi)藥物的使用推薦進(jìn)行了大幅修訂，推薦40歲以上的糖尿病患者人群使用他汀治療，同時(shí)對(duì)于40歲以下糖尿病患者，如果合并危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、超重等），也推薦使用他汀。

那么，他汀類(lèi)藥物既然有一些不良反應(yīng)，是否就意味著不能使用了呢？不能因噎廢食，任何藥品都有不良反應(yīng)，使用還是放棄使用藥品，主要看藥品的療效與風(fēng)險(xiǎn)之比大小。總體來(lái)說(shuō)，他汀類(lèi)藥物的治療減少心血管事件的益處超過(guò)了不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，這些不良事件的風(fēng)險(xiǎn)絕大多數(shù)是可逆的。但是，每一位醫(yī)生或藥師都應(yīng)認(rèn)識(shí)到，對(duì)待任何藥物，除應(yīng)觀察其有利的一面，還要密切注意其不良反應(yīng)。

服用他汀類(lèi)藥物一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，可以停藥觀察一段時(shí)間，待化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常后嘗試減量服用。如果減量后不能達(dá)到有效劑量需換用別的他汀類(lèi)藥物，也可以直接換用其他的降酯藥。

還有，盡量避免他汀類(lèi)藥物和貝特類(lèi)藥物聯(lián)合使用；在服藥早期，建議在服藥最初的3個(gè)月里每月監(jiān)測(cè)一次肝功能和心肌酶譜，如果沒(méi)有出現(xiàn)特殊的問(wèn)題，以后每3個(gè)月甚至半年檢查一次，再穩(wěn)定以后一年做1～2次的相關(guān)檢查即可。

需要注意的是，有些患者由于懼怕不良反應(yīng)而放棄使用他汀類(lèi)藥物，導(dǎo)致發(fā)生心血管意外事件，加大了死亡風(fēng)險(xiǎn)。但這些患者并不知道，對(duì)于確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的患者，應(yīng)用他汀治療是減少缺血性心臟事件、降低死亡率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵措施。迄今為止，任何其他種類(lèi)的降脂藥均不能取代他汀的地位。因此，不要輕易確認(rèn)患者不能耐受他汀，更不要輕易放棄他汀治療的機(jī)會(huì)。