李曉明，郭東輝，趙云超，馬世強(qiáng)，侯秀秀，韓廣普

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨六科，河北滄州 061000

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年12 月-2016年6月該院收治的EvansⅡ-Ⅳ股骨粗隆間骨折患者，共60例，受傷原因：摔傷52例，車禍8例，年齡58～83歲，男24例，女性36例，按Evans分類Ⅱ型20例，Ⅲ型28例，Ⅳ型12例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后行常規(guī)術(shù)前檢查及骨盆正位X線片，雙髖部CT掃描+重建，明確骨折移位情況，伴有內(nèi)科疾病患者進(jìn)行相關(guān)腦部、胸部CT或MRI檢查，請相關(guān)科室會(huì)診，檢查后或治療后無明確手術(shù)禁忌證手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 患者采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，置于牽引床，患肢牽引，透視復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，取股骨大轉(zhuǎn)子上5 cm的縱形切口，依次切開各層。分離至大轉(zhuǎn)子頂端，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)用開口器開口，用裝導(dǎo)針的電鉆鉆入股骨干髓腔中，擴(kuò)髓后，插入PFNA主釘，X線透視近端鎖孔位置正對股骨頸中線。在側(cè)向瞄準(zhǔn)器的輔助下，以2.5 mm克氏針鉆入股骨頸，保持10～15°前傾角，透視克氏針位置，位置如果不滿意進(jìn)行調(diào)整，通過導(dǎo)針向股骨頸內(nèi)擊打置入螺旋刀頭。透視位置滿意后鎖緊刀頭防旋，以瞄準(zhǔn)架鉆孔擰入遠(yuǎn)端一枚鎖釘，尾端擰入尾帽。透視內(nèi)固定滿意，生理鹽水反復(fù)沖洗切口，置入一根引流管，清點(diǎn)紗布器械無誤后，依次縫合各切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后予吸氧、心電監(jiān)護(hù)持續(xù)至24 h，密切關(guān)注患者生命體征，常規(guī)補(bǔ)液量2 000 mL，包括營養(yǎng)支持，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素至48 h，術(shù)后24 h內(nèi)低分子肝素鈣注射液皮下注射，術(shù)后4 100 IU，2次/d，常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵保護(hù)劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后24～48 h之內(nèi)拔除引流管，記錄引流量。2 d予以換藥1次；術(shù)后14 d時(shí)依據(jù)傷口情況拆線。

2 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后傷口愈合情況、內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、肺部感染、下肢血栓形成、骨折延遲愈合等，Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。記錄術(shù)前VAS評分、術(shù)后3 d VAS評分，術(shù)后6個(gè)月和1年進(jìn)行步態(tài)分析，記錄步態(tài)分析參數(shù)。

3 結(jié)果

隨訪時(shí)間6個(gè)月～1年，隨訪患者52例，6例患者出院后因內(nèi)科疾病死亡，2例失訪。術(shù)前、術(shù)后VAS評分見（表 1），術(shù)前術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及1例術(shù)后并發(fā)癥情況（見表2），術(shù)后患者傷口一期愈合，1例出現(xiàn)內(nèi)固定失效。術(shù)后6個(gè)月和1年步態(tài)分析情況（見表3），6月時(shí)20例步態(tài)接近正常，1年時(shí)40例接近正常。

表1 術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較[(±s)，分]

表1 術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較[(±s)，分]

組別VAS評分術(shù)前（n=60）術(shù)后（n=60）P 8.46±1.61 3.14±2.06＜0.05

表2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及并發(fā)癥情況(±s)

表2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及并發(fā)癥情況(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)試驗(yàn)組（n=60）52.16±12.45102.12±28.30

表3 術(shù)后6個(gè)月、1年步態(tài)分析結(jié)果比較[n（%）]

4 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見骨折，常伴有明顯的骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病，保守治療需長期臥床，易導(dǎo)致墜積性肺炎，深靜脈血栓，褥瘡等并發(fā)癥死亡率高。對能夠耐受手術(shù)的老年股骨粗隆間骨折盡早行手術(shù)治療已形成共識(shí)[1]。PFNA是專門針對老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折而設(shè)計(jì)，具有成角穩(wěn)定性高、抗旋轉(zhuǎn)移位能力較強(qiáng)、抗剪切作用好等特點(diǎn)，更適用于不穩(wěn)定性骨折的所有股骨粗隆間骨折[2]。其螺旋刀片抗旋轉(zhuǎn)作用更好，而且無需打孔，尤其對于老年骨質(zhì)疏松患者效果更優(yōu)[3]。影響股骨粗隆間骨折術(shù)后步態(tài)恢復(fù)的因素涉及術(shù)前術(shù)中及術(shù)后多因素。骨折損傷類型對于股骨粗隆間骨折的患者步態(tài)存在影響，Ⅳ型股骨粗隆間骨折往往暴力較大，粉碎嚴(yán)重，術(shù)后易致肢體縮短，其原因在于老年骨質(zhì)疏松，伴有骨量丟失，復(fù)位不滿意，導(dǎo)致股骨頸縮短及髖內(nèi)翻[4]，影響術(shù)后步態(tài)恢復(fù)，步態(tài)恢復(fù)比較慢。PFNA手術(shù)對內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位低要求、軟組織剝離少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中術(shù)后出血量少及術(shù)后疼痛程度輕均是影響術(shù)后步態(tài)的重要因素。PFNA術(shù)中未對骨折端軟組織的廣泛剝離，充分利用股骨近端軟組織鉸鏈的作用進(jìn)行骨折塊復(fù)位，未要求內(nèi)、外側(cè)骨塊的解剖復(fù)位，保護(hù)骨折斷端軟組織環(huán)境的生物學(xué)固定要求[5]。PFNA螺旋刀片垂直打擊進(jìn)入股骨頭頸，具有填壓股骨頭作用，主釘對骨髓腔有效封堵是減少術(shù)后隱性出血的重要因素。

綜上所述，應(yīng)用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間較短，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，值得臨床積極推廣應(yīng)用。

[1]蔣忠，沙蕉，王磊，等.老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期治療策略.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28:144-155.

[2]吳立君，劉 巖，唐子華，等.Gamma 3釘與PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(8):723.

[3]李大鵬，黃永輝，沈鐵城，等.DHS與PFNA治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19(3):364.

[4]張世民,祝曉忠,黃軼剛,等.外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨粗隆間骨折DHS與PFNA治療的回顧性對比研究 [J].中國矯形外科雜志,2010,18(22):1872.

[5] 辛培成,李明,趙德偉,等.ALCP、PFNA-Ⅱ、InterTan 內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志,2016,3(6):589-590.