高 云, 馬玉華, 夏志銀, 曹紅梅

(揚州大學(xué)附屬醫(yī)院, 1. 血液凈化中心; 2. 腎臟內(nèi)科, 江蘇 揚州, 225100)

協(xié)同護理模式對農(nóng)村維持性血液透析患者治療依從性的影響

高 云1, 馬玉華1, 夏志銀2, 曹紅梅1

(揚州大學(xué)附屬醫(yī)院, 1. 血液凈化中心; 2. 腎臟內(nèi)科, 江蘇 揚州, 225100)

維持性血液透析; 農(nóng)村; 協(xié)同護理模式

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟疾病替代治療主要方法[1], 與城鎮(zhèn)血液透析患者相比，農(nóng)村患者受文化程度、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保障水平等原因制約，健康意識薄弱，患者治療依從性不高[2]。協(xié)同護理模式(CCM)[3]是在責(zé)任制護理基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮患者自我護理的能力，指導(dǎo)患者及家屬共同參與健康護理中，強調(diào)集體協(xié)同護理[4]。本研究應(yīng)用CCM指導(dǎo)農(nóng)村患者及家屬參與到長期血液透析治療中，培養(yǎng)患者的自我護理能力，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月—2017年4月本院血液凈化中心行MHD的農(nóng)村患者72例，采用便利抽樣法，每周一、三、五透析的患者為對照組，每周二、四、六透析的患者為試驗組，每組36例。對照組男21例，女15例，年齡30～75歲，平均(54.25±11.02)歲; 文化程度: 小學(xué)及以下9名，初中19名，大專及以上8名; 慢性腎小球腎炎13 例，高血壓性腎病14 例，糖尿病腎病4 例，其他腎病 5例; 平均透析齡(3.42±2.32)年。實驗組男22例，女 14例，年齡30～77歲，平均(54.72±11.66)歲; 文化程度: 小學(xué)及以下11名，初中16名，大專及以上9名; 慢性腎小球腎炎15 例，高血壓性腎病12 例，糖尿病腎病 5例，其他腎病4例; 平均透析齡(3.51±2.38)年。2組患者性別、年齡、文化程度、原發(fā)病、透析齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): 農(nóng)村戶口的血液透析患者; 維持性透析治療時間>3個月; 神志清楚，病情相對穩(wěn)定，能正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦出血、心力衰竭; 有精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病?；颊呔栽竻⑴c。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理，主要包括血液透析治療的護理、飲食與用藥指導(dǎo)、健康宣教、心理護理及各種并發(fā)癥的護理。試驗組在對照組基礎(chǔ)上采用CCM。選取腎內(nèi)科主任醫(yī)師1名、血液凈化中心副主任醫(yī)師1名、護士6名，建立以醫(yī)護人員指導(dǎo)、患者執(zhí)行、家屬協(xié)同為一體的協(xié)同護理小組。6名護士均在血液凈化中心工作8年以上，其中1名為省級?？谱o士，1名為國家二級心理咨詢師。小組成員在實施CCM前進行培訓(xùn)考核。實施步驟包括評估患者的需求與存在的護理問題，根據(jù)評估結(jié)果與醫(yī)生的建議，責(zé)任護士-患者-家屬共同制訂護理計劃、實施CCM、評價與反饋。

1.2.1 評估: 責(zé)任護士主動與患者溝通交流，熱情為患者服務(wù)，建立良好的護患關(guān)系。評估患者的基本資料、心理狀況、自我護理能力、治療依從認(rèn)知、家庭支持、對透析相關(guān)知識及技能的了解程度等，建立健康檔案。

1.2.2 健康宣教: 農(nóng)村患者多數(shù)路途遙遠(yuǎn)，血液透析相關(guān)知識缺乏，理解能力受限，護士充分利用透析日與患者和家屬接觸，采用通俗易懂的語言，進行多元化健康教育，如候診區(qū)擺放各種宣傳冊、發(fā)放彩印的健康宣傳資料、觀看視頻和多媒體示教; 透析過程中出現(xiàn)的問題進行針對性健康教育，如食用過多蔬菜與水果導(dǎo)致血鉀高、液體攝入過多致充血性心衰、脫水過多致低血壓、未按時服用降壓藥致血壓升高等; 向患者和家屬講解CCM的知識，近年來CCM在國內(nèi)外運用于慢性疾病的現(xiàn)狀和有效性，鼓勵與指導(dǎo)家屬積極參與到治療護理中，同時對患者和家屬進行隨訪; 定期組織以協(xié)同護理為主題的集體活動，請依從性較高的患者和家屬傳授經(jīng)驗，在不斷交流與分享中，調(diào)動病友參與疾病自我管理的主觀能動性，增強對疾病管理的信心[5-6]。

1.2.3 技能培訓(xùn): 指導(dǎo)患者和家屬掌握生命體征、體質(zhì)量、24 h尿量檢測的方法，突發(fā)低血壓、低血糖的應(yīng)急處理; 培訓(xùn)動靜脈內(nèi)瘺或長期靜脈置管的護理，內(nèi)瘺自檢的方法，穿刺點出血的緊急處理等; 指導(dǎo)每日液體、鹽、蛋白質(zhì)攝入量的計算方法，如每日液體攝入量=前1天尿量+500 mL, 透析間期體質(zhì)量增長(IDWG)=透析前體質(zhì)量-干體質(zhì)量(每次稱體質(zhì)量時固定體質(zhì)量計，穿著統(tǒng)一的病員服)，IDWG≤4%, 說明水鈉控制的依從性好[7]; 藥物的使用方法，如降壓藥需嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時、定量服用，不能隨意停藥或漏服; 根據(jù)體內(nèi)甲狀旁腺激素水平高低，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)鈣劑和降磷藥物，維持鈣磷平衡。責(zé)任護士定期評估患者和家屬對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度，每次評估時間10～20 min, 每2周評估1次。在護士針對性的提問、患者和家屬反饋、護士糾正的互動中，幫助患者掌握各種技能應(yīng)對疾病相關(guān)問題; 針對一部分老年及文化程度低、理解能力較差的患者，責(zé)任護士進行一對一培訓(xùn)及個體化指導(dǎo)，并利用每次透析時間加強鞏固; 完善通訊方式，如手機聯(lián)系、建立微信群，以便交流心得或答疑解難。

1.2.4 心理護理: 患者的正性情緒會產(chǎn)生積極影響[8]。由于長期血液透析對患者身心的影響及經(jīng)濟的壓力，患者易產(chǎn)生焦慮抑郁等負(fù)性情緒。及時了解患者的心理，進行針對性疏導(dǎo)，并指導(dǎo)患者逐漸學(xué)會自我調(diào)節(jié)的方法; 幫助建立良好的家庭、社會支持系統(tǒng)，讓家屬理解患者的病情與心理變化，給予情感支持; 引導(dǎo)患者樹立正確的疾病觀，以最佳的身心狀態(tài)面對疾病。在CCM實施過程中，小組成員定期溝通交流，針對患者的具體情況給予針對性調(diào)整，并取得家屬的積極督促與配合，從而全方位、動態(tài)地護理患者。

1.3 觀察指標(biāo)

連續(xù)干預(yù)3個月后，評價干預(yù)效果。選用張艷[1]編制的終末期腎病MHD患者治療依從性量表，該量表共23個條目，分別從飲食依從、液體攝入依從、用藥依從和透析方案依從4個維度調(diào)查患者的依從性; 每個條目采用 1～5分計分法，量表總分為23～115 分，分值越大表示治療依從性越高; 總分≤69分提示治療不依從?？偭勘淼膬?nèi)部一致性系數(shù)為0.877, 分半信度系數(shù)為0.881, 重測信度為0.943。由專人對患者發(fā)放該量表，一對一詳細(xì)講解后指導(dǎo)患者填寫，并當(dāng)場收回。共發(fā)放量表72份，有效回收問卷72份。患者相關(guān)臨床指標(biāo)作為透析依從性客觀指標(biāo)，包括患者透析前靜脈血的血紅蛋白、血鉀、血磷、PTH、肌酐、尿素氮以及患者的血壓、IDWG。其中血壓取患者干預(yù)前、后1周3次透析前血壓的平均數(shù); IDWG取患者干預(yù)前、后2周內(nèi)IDWG的平均數(shù)。干預(yù)后2組患者并發(fā)癥發(fā)生率調(diào)查表。該表涵蓋MHD并發(fā)癥有: 高血壓、低血壓、心律失常、肌肉痙攣、失衡綜合征。

2 結(jié) 果

2.1 透析依從性得分的比較

干預(yù)前, 2組患者透析治療依從性均無差異(P>0.05); 干預(yù)后，實驗組患者的治療依從性高于對照組(P<0.05), 見表1。

表1 干預(yù)前后治療依從性比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 相關(guān)臨床指標(biāo)比較

干預(yù)前, 2組患者相關(guān)臨床指標(biāo)均無差異(P>0.05); 干預(yù)后, 2組患者除血鉀無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05), 血紅蛋白、血磷、甲狀旁腺激素(PTH)、肌酐、尿素氮、血壓、透析間期體質(zhì)量增加(IDWG)均有差異(P<0.05), 見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生比較

試驗組患者高血壓、低血壓、心律失常、肌肉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%低于對照組的75.0%, 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

近年來，農(nóng)村血液透析患者數(shù)量增長明顯，給社會和家庭帶來壓力與負(fù)擔(dān)?；颊邔HD治療的依從程度直接影響疾病的治療與轉(zhuǎn)歸[9]。張艷等[10]分析，國內(nèi)透析不依從發(fā)生率為41%～63%。受經(jīng)濟文化水平的限制，農(nóng)村患者治療依從性低，導(dǎo)致透析不充分，并發(fā)癥發(fā)生率上升，生存質(zhì)量降低[11]。MHD治療過程漫長, CCM適用于需要自我管理的慢性疾病患者。研究[12-15]表明, CCM能夠提高慢性乙肝、肺結(jié)核、血液透析等患者的自我護理能力和治療依從性。然而農(nóng)村血液透析患者方面的研究鮮見報道，農(nóng)村患者更需要得到關(guān)注。

表2 干預(yù)前后臨床指標(biāo)比較

與對照組比較, *P<0.05。

本研究選取農(nóng)村患者，運用CCM在現(xiàn)有護理資源的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)患者及家屬參與到日常護理中，激發(fā)他們的主觀能動性，幫助他們構(gòu)建正確的自我護理認(rèn)知體系，提高治療依從性。家屬系統(tǒng)理論認(rèn)為，患者發(fā)生變化時，家屬渴望學(xué)習(xí)與疾病相關(guān)的知識與技能，以便能有效參與到疾病的治療中，促進患者盡早恢復(fù)健康[16]。協(xié)同護理過程中，由?？谱o士、醫(yī)生和心理咨詢師組成的協(xié)作團隊，與患者和家屬建立有效的互動，提高家屬的照顧能力和對疾病的認(rèn)知水平，提高患者的治療依從性。本研究結(jié)果顯示, CCM培養(yǎng)了患者與家屬參與護理的能力，促進了患者健康行為的改變，對治療產(chǎn)生了積極的影響。由此表明，CCM能有效提高農(nóng)村MHD患者的治療依從性，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

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R 473.5

A

1672-2353(2017)24-182-03

10.7619/jcmp.201724079

2017-07-10

曹紅梅