李彥博, 吳德斌 ,黃金玲

(武漢大學人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 湖北 武漢, 430000)

子宮內(nèi)膜異位癥患者盆腔疼痛與病變的相關性分析

李彥博, 吳德斌 ,黃金玲

(武漢大學人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 湖北 武漢, 430000)

子宮內(nèi)膜異位癥; 盆腔疼痛; 病變; 相關性

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)大多數(shù)病變在卵巢、盆腔腹膜等部位[1], 可導致不同形式盆腔疼痛，如痛經(jīng)、性交痛、肛門墜脹或慢性盆腔痛等癥狀，甚至導致不孕[2]。EMT的發(fā)病機制尚未完全明確[3]。本研究分析患者盆腔疼痛及病變特點的關系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇2013年1月—2016年1月本院診治的160例子宮內(nèi)膜異位癥患者，年齡23～47歲，平均(32.46±6.54)歲，術前月經(jīng)周期24～38 d ,平均周期(28.94±5.32) d。根據(jù)術前檢查及內(nèi)膜異位癥分期標準，包括I期41例、Ⅱ期32例、Ⅲ期49例、Ⅳ期38例。納入標準: ① 所有患者經(jīng)腹腔鏡及組織病理學檢查確診; ② 絕經(jīng)前婦女; ③ 存在不同程度盆腔疼痛; ④ 無手術禁忌證; ⑤ 術前6個月未服用激素類藥物。排除標準: ① 盆腔炎癥疾病、生殖道畸形患者; ② 盆腔手術史。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情并簽署同意書。

入院后患者完成各項基本檢查項目，根據(jù)納入與排除標準確定入組患者。重點進行子宮大小、附件包塊、宮骶韌帶等盆腔檢查; 詳細詢問并記錄患者的痛經(jīng)、性交痛、排便痛、肛門墜痛及慢性盆腔痛等發(fā)生情況。所有患者均采用保守性手術治療方案，例如黏連松解術、卵巢囊腫剔除術、內(nèi)膜異位癥消融術等[4-5], 其中開腹手術74例，腹腔鏡手術86例。手術過程中詳細觀察并記錄患者的病變位置、粘連程度及浸潤深度等。

觀察及評價標準: ① 患者的疼痛程度: 術前采用VAS評分法(0～8分)對患者的疼痛情況進行評估，分值越大表示疼痛程度越強烈。② 采用北京協(xié)和醫(yī)院及加拿大的盆腔粘連評分系統(tǒng)與分級標準對盆腔粘連程度進行評價，其中2～5分表示輕度粘連; 6～9分表示中度粘連; 10～14分表示重度粘連。③ 浸潤程度: 病灶深度<5 mm為淺表型，病灶深度≥5 mm時為深部浸潤。

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗; 多因素采用Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

有37例患者無疼痛，且患者的疼痛程度與病情分期無顯著相關性(P>0.05), 見表1。子宮內(nèi)膜異位癥盆腔疼痛患者多合并多種疼痛類型，且病變位置位于子宮骶韌帶及子宮直腸凹的患者其出現(xiàn)痛經(jīng)、肛門墜脹/排便痛、性交痛的概率顯著高于其他部位的患者(P<0.01), 見表2。所有患者中共有152例患者存在盆腔粘連，而且多為復合粘連，盆腔粘連與盆腔疼痛具有顯著相關性(P<0.05), 而且中重度粘連出現(xiàn)盆腔疼痛的可能性顯著高于輕度粘連(P<0.05), 見表3。深度浸潤患者出現(xiàn)盆腔疼痛及各種疼痛類型的發(fā)生率均顯著高于淺表型浸潤(P<0.05), 見表4。

表1 疼痛程度與病情分期的關系[n(%)]

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制尚不明確，子宮內(nèi)膜異位癥與患者的免疫炎癥反應導致的局部痛覺敏感性增加，炎癥影響神經(jīng)及痛覺閾值有關[6]。Sema 3F蛋白在子宮組織的缺位或低表達也可能是導致本病的原因之一[7]。本研究發(fā)現(xiàn)盆腔疼痛與與患者病變部位、盆腔粘連以及浸潤程度密切相關; 不同分期子宮內(nèi)膜異位癥患者的疼痛程度并無明顯差異，提示患者的盆腔疼痛程度與病情程度的不具備相關性。

表2 疼痛類型與病變位置的關系[n(%)]

表3 疼痛類型與盆腔粘連的關系[n(%)]

與輕度粘連比較, **P<0.01。

表4 疼痛類型與浸潤程度的關系[n(%)]

與<5 mm比較, **P<0.01。

本研究結(jié)果表明，子宮內(nèi)膜異位癥的病變位置與盆腔疼痛具有一定的相關性，其中病變部位在子宮骶韌帶及子宮直腸凹的患者其出現(xiàn)盆腔疼痛的發(fā)生率顯著高于其他部位(P<0.05)。其原因如下: ① 子宮內(nèi)膜會周期性充血或出血，當子宮內(nèi)膜生長在子宮直腸凹或子宮骶韌帶內(nèi)時，纖維化會導致病變位置的炎性反應加劇，促進周邊血管生長，加重粘連情況，在運動或排便時會因粘連牽扯導致疼痛[8]; ② 子宮內(nèi)膜本身的生長過程也會刺激患者的免疫系統(tǒng)，改變局部的激素含量，降低痛覺閾值，使患者感受到痛感; ③由于女性盆腔神經(jīng)叢分布于子宮骶韌帶下1/3的位置，當患者處于月經(jīng)期間，子宮骶韌帶上的病灶會出現(xiàn)出血、水腫、體積增大等情況，壓迫周圍的神經(jīng)纖維導致盆腔疼痛。

盆腔粘連患者多為復合性粘連，包括卵巢粘連、輸卵管粘連、子宮后壁粘連等多種粘連。當患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥時，在炎性因子的刺激下會加快盆腔纖維化及粘連的形成。而粘連組織會加固病灶周圍組織并形成瘢痕攣縮束縛帶，影響組織的正常運動，同時粘連組織會分泌各種細胞因子刺激粘連組織中的感覺神經(jīng)纖維，當組織在運動時會引起機械性牽拉刺激產(chǎn)生疼痛[9]。由于卵巢位于輸卵管傘端的開口部位，也是經(jīng)血最容易接觸到的部位，因此卵巢粘連的發(fā)生概率較高，也是導致盆腔疼痛的重要原因。研究結(jié)果表明，中重度粘連的疼痛發(fā)生率明顯高于低度粘連，這表明盆腔疼痛與粘連程度呈正相關。另外，本研究發(fā)現(xiàn)盆腔疼痛與病灶的浸潤程度具有一定的相關性，浸潤越深，盆腔疼痛的發(fā)生率越高。其主要原因是由于病灶深部浸潤后會導致病灶中的神經(jīng)末梢明顯增多，而且分泌的前列腺素F、緩激肽等炎性疼痛介質(zhì)也明顯增多，在疼痛介質(zhì)的刺激下，患者的疼痛感會更加強烈[10]; 而且多數(shù)的深部浸潤病灶多位于子宮直腸凹或子宮骶韌帶，引發(fā)中重度盆腔粘連，因此深部浸潤型患者盆腔疼痛的發(fā)生率明顯高于淺表型浸潤患者。

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R 711.71

A

1672-2353(2017)24-170-02

10.7619/jcmp.201724072

2017-07-09

湖北省自然科學基金(ZRY1153)