侯新民, 胡 俊, 陳彩美

(江西省鷹潭市第一八四醫(yī)院 放射科, 江西 鷹潭, 335000)

64排螺旋CT與選擇性冠脈造影評(píng)價(jià)急性冠脈綜合征患者易損斑塊特征分析

侯新民, 胡 俊, 陳彩美

(江西省鷹潭市第一八四醫(yī)院 放射科, 江西 鷹潭, 335000)

易損斑塊; X 線計(jì)算機(jī); 體層攝影術(shù); 彩色編碼技術(shù)

急性冠脈綜合征(ACS)是由冠脈粥樣硬化斑塊破裂或繼發(fā)的并發(fā)癥所致[1]。易損斑塊通常具有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、大脂質(zhì)核心(常大于斑塊面積的40%)且偏心分布、薄纖維帽、斑塊表面鈣化小結(jié)及動(dòng)脈粥樣血管正性重構(gòu)等組織學(xué)特點(diǎn)[2]。對(duì)易損斑塊及其穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)成為當(dāng)前冠心病診斷的研究熱點(diǎn)[3]。本課題使用MDCT冠脈成像分析ACS患者易損斑塊的CT特征，評(píng)價(jià)MDCT對(duì)ACS易損斑塊的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月—2016年4月在本院心內(nèi)科同時(shí)接受冠脈造影及64排螺旋CT冠脈成像檢查的冠心病個(gè)體，包括急性冠脈綜合征及穩(wěn)定性心絞痛患者。本研究?jī)H納入單支血管病變的患者。冠脈MDCT圖像排除標(biāo)準(zhǔn): MDCT與冠脈造影間隔時(shí)間大于2個(gè)月，冠脈多支血管病變, MDCT圖像質(zhì)量差，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后。依照美國(guó)心臟病學(xué)院(ACC)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者胸痛性質(zhì)、特點(diǎn)，心電圖動(dòng)態(tài)表現(xiàn)并結(jié)合心肌損傷標(biāo)記物分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)及穩(wěn)定性心絞痛(SAP)。

ACS組: 患者有胸痛缺血不適的臨床癥狀，典型劇烈胸痛持續(xù)時(shí)間>30 min, 心電圖ST段抬高，且肌鈣蛋白水平升高診斷為STEMI。STEMI患者在胸痛癥狀出現(xiàn)24 h后送入醫(yī)院且癥狀消失納入研究。排除心肌損傷標(biāo)記物檢查之前已進(jìn)行早期再灌注治療的癥狀性患者?；颊哂谐掷m(xù)胸痛缺血不適的臨床癥狀，心電圖ST段壓低或T波動(dòng)態(tài)改變，結(jié)合心肌酶學(xué)改變可診斷為非ST段抬高型急性冠脈綜合征。非ST段抬高型急性冠脈綜合征中高危患者需要24 h內(nèi)進(jìn)行再灌注介入治療的排除研究。根據(jù)冠脈造影和心電圖協(xié)助定位及STEMI患者ST段升高的位置確定和定位易損斑塊。單支血管病變的患者納入研究。

SAP組: 患者胸痛出現(xiàn)的頻率、發(fā)作時(shí)持續(xù)的時(shí)間或強(qiáng)度穩(wěn)定診斷為SAP。冠脈造影單支血管病變納入研究。總共納入65例患者作為研究對(duì)象，包括STEMI 8例，非ST段抬高型急性冠脈綜合征24例, SAP組33例。

1.2 方法

采用病例對(duì)照研究，比較ACS組與SAP組之間, CT探測(cè)冠脈管腔狹窄程度、斑塊最低密度值、軟斑塊所占比例(>40%)以及斑塊鈣化形態(tài)(點(diǎn)狀或大量鈣化)的差異。以有差異的特征為易損斑塊替代指標(biāo)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)64排螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈易損斑塊識(shí)別的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值。計(jì)算公式: 敏感度=a/(a+c), 特異度=d/(b+d), 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/(a+b), 陰性預(yù)測(cè)值=d/(c+d) (a表示真陽(yáng)性; b表示假陽(yáng)性; c表示假陰性; d表示真陰性，本研究病例組為ACS組，對(duì)照組為SAP組)。

64排螺旋CT掃描技術(shù): 采用GE公司Optima CT660 64排螺旋CT機(jī)，檢查前患者常規(guī)做碘過(guò)敏試驗(yàn)。在無(wú)嚴(yán)重心律不齊前提下，本組資料檢查前嚴(yán)格控制心率<70次/min, 心率過(guò)快時(shí)口服美托洛爾25～100 mg, 并進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，以盡量避免呼吸偽影的影響。掃描時(shí)患者仰臥于檢查床上，掃描范圍自氣管隆突至膈下2 cm。經(jīng)右側(cè)肘前靜脈用雙筒CT高壓注射器以4.5～5.0 mL/s流率注射碘帕醇(370 mgI/mL) 65～90 mL, 再以同樣的流率靜脈注射生理鹽水30～40 mL。要求患者正常吸氣后屏氣狀態(tài)下掃描。選擇0.5 s螺旋掃描，層厚0.625 mm; 顯示野(FOV): 250 mm; 矩陣: 512×512; 管電壓120 kV, 管電流500 mA。使用人工智能觸發(fā)軟件自動(dòng)觸發(fā)掃描，觸發(fā)點(diǎn)定在升主動(dòng)脈根部，觸發(fā)CT域值設(shè)置在200 Hu。采用回顧性心電門(mén)控重建圖像。

圖像后處理及顯示方法: 血管成像采用后心電門(mén)控心臟掃描模式。原始數(shù)據(jù)的重建厚度為0.625 mm, 間隔0.625 mm, 采用心臟標(biāo)準(zhǔn)(Cardiac Standard)算法，常規(guī)R-R間期R波后75%R-R間期時(shí)相重建，影像質(zhì)量不佳時(shí)，重建45%、70%以及80%時(shí)相，并傳送至Advantage Window4.5圖像工作站，主要進(jìn)行容積重建(VR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)和CT血管內(nèi)超聲(CTIVUS)。

冠狀動(dòng)脈狹窄程度判斷: 選取病變狹窄部位及緊鄰的正常血管做為觀察部位。采用冠脈狹窄自動(dòng)分析軟件。狹窄程度=[1-(2×狹窄部血管面積)/(狹窄近端正常血管面積+狹窄遠(yuǎn)端正常血管面積)]×100%。血管狹窄程度分為Ⅰ～Ⅳ 4級(jí)。

選擇性冠脈造影: 選擇性冠脈造影由心內(nèi)科醫(yī)生操作完成。采用經(jīng)皮橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺插管分別行選擇性左、右冠脈造影。左冠脈造影常規(guī)取4個(gè)體位: 左肩位、右肩位、肝位和蜘蛛位。右冠脈常規(guī)攝取2個(gè)位置: 左前斜位和右前斜位。造影劑選擇為碘帕醇370 mgl/mL。左冠脈造影每次6～8 mL, 右冠脈造影每次4～6 mL, 2～3 s內(nèi)推注完。圖像采集時(shí)間先于造影劑注射，曝光條件自動(dòng)調(diào)節(jié)。造影同時(shí)密切注意心電圖監(jiān)測(cè)及患者的反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

共有65例患者入選到最后的分析中，其中男40例，女25例，平均年齡(60±8)歲。ACS組32例(STEMI 8例，非ST段抬高型ACS 24例); SAP組33例?；颊叩呐R床資料見(jiàn)表1。ACS組與SAP組患者的年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 斑塊的成分及鈣化形態(tài)特征

ACS組只含非鈣化成分的斑塊占19%(6/32), 穩(wěn)定性心絞痛組(SAP)為21%(7/33)。僅僅含鈣化成分的斑塊比例分別為6%(2/32)和12%(4/33)。既含鈣化成分又含非鈣化的混合斑塊ACS組為75%(24/32), SAP組為67%(22/33)。ACS組中點(diǎn)狀鈣化斑塊比例為59%(19/32), 大的鈣化所占比例為22%(7/32)。而在SAP組分別為24%(8/33)和55%(18/33)。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 點(diǎn)狀鈣化在ACS組出現(xiàn)更頻繁，大鈣化在SAP組更常見(jiàn)。

表1 2組患者一般臨床資料比較[n(%)]

2.3 2組斑塊的最低密度值比較

ACS組斑塊的最低密度CT值的平均值為(39±78) Hu, 穩(wěn)定性心絞痛(SAP)組斑塊最低密度CT值的平均值為(103±114) Hu, ACS組斑塊最小密度CT值顯著低于SAP組(P<0.05)。

2.4 易損斑塊的預(yù)測(cè)

點(diǎn)狀鈣化在ACS組顯著高于SAP組, ACS組中點(diǎn)狀鈣化斑塊比例為59%(19/32), SAP組點(diǎn)狀鈣化占24%(8/33)。敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為59%、76%、70%、66%。二者聯(lián)合(并聯(lián))作為易損斑塊預(yù)測(cè)指標(biāo)的敏感度、特異度分別為89%、67%, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65%、陰性預(yù)測(cè)值為92%。二者聯(lián)合(串聯(lián))作為易損斑塊預(yù)測(cè)指標(biāo)敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為42%、97%、96%、50%。同時(shí)存在點(diǎn)狀鈣化及斑塊最小密度CT值<35Hu這兩個(gè)特征對(duì)ACS診斷顯示很高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，而缺少這兩個(gè)特征陰性預(yù)測(cè)值很高。

3 討 論

本研究通過(guò)比較ACS組與SAP組斑塊的形態(tài)特征，得出ACS組斑塊具有較低的最小密度CT值、較大軟斑塊比例和點(diǎn)狀鈣化等共同CT成像特點(diǎn)。這些特點(diǎn)與2003年易損斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]有某些相符點(diǎn)。進(jìn)一步證實(shí)冠脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性與斑塊的成分有關(guān), MDCT能對(duì)粥樣斑塊的成分和形態(tài)做出無(wú)創(chuàng)性的評(píng)價(jià)。

彩色編碼技術(shù)可以觀察斑塊內(nèi)各成分的形態(tài)及所占的比例。預(yù)先給定軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊及充盈對(duì)比劑的管腔不同的CT值范圍及對(duì)應(yīng)的顏色，軟件即能賦予不同的組織不同色彩，并計(jì)算出每種成分的體積及比例大小。采用彩色編碼技術(shù)分析ACS組及SAP組斑塊的成分及負(fù)荷發(fā)現(xiàn), 2組間總的斑塊負(fù)荷無(wú)差異，而軟斑塊所占的比例, ACS組高于SAP組，可以看出斑塊的成分可能比斑塊負(fù)荷更影響斑塊的穩(wěn)定性。斑塊壞死核心越大，破裂的可能性就越大。

MDCT對(duì)冠脈狹窄程度的診斷準(zhǔn)確性與冠脈造影診斷結(jié)果一致性很高，可作為篩查手段減少心導(dǎo)管檢查的數(shù)量。在以往的冠脈狹窄的非侵入性檢查研究中，由于空間分辨率有限，當(dāng)冠脈出現(xiàn)彌漫性的鈣化時(shí)，診斷冠脈狹窄常出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，由于部分容積效應(yīng)影響，對(duì)于細(xì)小的冠脈分支又會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果。MDCT血管內(nèi)超聲成像有助于對(duì)鈣化部位的血管通暢程度及是否存在有血流動(dòng)力學(xué)意義的狹窄做出正確判斷。本研究ACS組與SAP組之間冠脈狹窄程度沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。以往學(xué)者認(rèn)為易損斑塊所致的管腔狹窄程度常較大，且尤以左前降支最多見(jiàn)[5]。對(duì)于一些后來(lái)發(fā)生急性心血管事件的患者，最初的冠狀動(dòng)脈造影顯示，僅有3%～22%的病例狹窄程度>70%, 48%～72%的病例在50%～70%[6]。即僅有不到1/4的急性心血管事件由嚴(yán)重的狹窄冠脈突然閉塞導(dǎo)致。另有資料[7-8]顯示，急性心肌梗死病例中僅有25%～30%是由于嚴(yán)重狹窄的斑塊糜爛、侵蝕和潰瘍而引起。因此，管腔狹窄程度不能作為心血管事件預(yù)測(cè)的指標(biāo)，以冠脈狹窄程度作為ACS診斷與治療的依據(jù)，已經(jīng)不能適應(yīng)目前ACS預(yù)防和治療的要求。

本研究中, ACS組斑塊的最低密度CT值的平均值為(39±78) Hu, 穩(wěn)定性心絞痛(SAP)組最低密度CT值的平均值為(103±114) Hu, 作者選取CT值<35 Hu代表壞死脂質(zhì)核心，作為ACS的預(yù)測(cè)指標(biāo)。CT值<35 Hu的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高分別為88%和85%, 但是敏感性和陰性預(yù)測(cè)值卻<80%。以往學(xué)者[9-11]以斑塊CT值<50 Hu作為軟斑塊或脂質(zhì)核心的密度值。但是閾值選擇更低可能會(huì)增加識(shí)別易損斑塊的特異性。點(diǎn)狀鈣化作為預(yù)測(cè)值診斷ACS的敏感度較低僅59%。最小密度CT值<35 Hu或點(diǎn)狀鈣化2個(gè)特征診斷ACS的敏感度為89%, 陰性預(yù)測(cè)值為92%, 即缺少這兩個(gè)特征的斑塊僅有8%的易損可能性; 而同時(shí)存在此兩項(xiàng)特征時(shí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)96%, 此種情況高度提示患者斑塊的易損性。

綜上所述, MDCT對(duì)冠脈斑塊的定性、定量及斑塊穩(wěn)定性的識(shí)別和分析有很大的潛力。ACS患者易損斑塊的MDCT形態(tài)特征與SAP患者粥樣斑塊相比有以下特征: ① ACS斑塊的最低密度值較SAP斑塊更低; ② ACS斑塊中軟斑塊的比例較SAP斑塊大; ③ ACS組斑塊鈣化形態(tài)以點(diǎn)狀鈣化多見(jiàn)。冠脈粥樣斑塊同時(shí)具有CT值<35Hu、點(diǎn)狀鈣化特征高度提示斑塊的易損性。

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R 543.3

A

1672-2353(2017)24-061-03

10.7619/jcmp.201724020

2017-07-10

江西省科技攻關(guān)項(xiàng)目(2016K16-03-01)