張鐵鐵, 陳 峰, 陳安超, 石尚易, 柴 攀, 岳 宏

(北京京煤集團總醫(yī)院 泌尿外科, 北京, 100000)

Ⅰ期多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結(jié)石的療效觀察

張鐵鐵, 陳 峰, 陳安超, 石尚易, 柴 攀, 岳 宏

(北京京煤集團總醫(yī)院 泌尿外科, 北京, 100000)

目的探討多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術在復雜性腎結(jié)石Ⅰ期治療中的應用效果。方法80例復雜性腎結(jié)石患者根據(jù)治療方式不同分為2組，對照組采取單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療，觀察組采取多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術，比較2組患者術中相關情況、術后舒適度、疼痛程度及術后并發(fā)癥的差異。結(jié)果與對照組比較，觀察組手術時間更短，術中出血量更少，術后住院時間更短, Ⅰ期結(jié)石清除率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者在術后12、48 h疼痛程度及舒適度比較無顯著差異(P>0.05)。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.0%，顯著低于對照組的25.0%(P<0.05)。結(jié)論多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術I期治療復雜性腎結(jié)石，能夠提高結(jié)石清除率及降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

多通道; 單通道; 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術; 復雜性腎結(jié)石

復雜性腎結(jié)石屬于泌尿外科較為棘手的疾病之一，主要包括腎多發(fā)性結(jié)石、鹿角型結(jié)石、馬蹄腎或海綿腎并發(fā)腎結(jié)石[1]。目前，經(jīng)皮腎鏡取石術目前已成為治療復雜性腎結(jié)石的主要手段之一[2], 分為單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術與多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術[3-4]。作者比較多通道與單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術在復雜性腎結(jié)石Ⅰ期治療中的療效差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年10月—2016年10月本院住院治療的80例復雜性腎結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為2組，對照組采取單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療，觀察組采取多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術，每組40例。對照組中男23例，女17例; 年齡在26～64歲，平均年齡為(42.1±10.6)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(26.3±8.2) kg/m2; 結(jié)石位于左側(cè)22例，位于右側(cè)18例; 結(jié)石類型: 多發(fā)性腎結(jié)石13例，鹿角狀腎結(jié)石16例，馬蹄形結(jié)石9例，孤立腎伴結(jié)石2例。觀察組中男24例，女16例; 年齡在28～68歲，平均年齡為(42.8±10.3)歲; BMI為(26.4±8.7) kg/m2; 結(jié)石位于左側(cè)21例，位于右側(cè)19例; 結(jié)石類型: 多發(fā)性腎結(jié)石12例，鹿角狀腎結(jié)石17例，馬蹄形結(jié)石10例，孤立腎伴結(jié)石1例。2組患者的性別、年齡、BMI指數(shù)、結(jié)石位置及類型等基本資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準見文獻[5]。排除標準見文獻[6]。

1.2 方法

麻醉采取全身麻醉，先取截石位，經(jīng)患側(cè)輸尿管開口置入輸尿管導管至腎盂處，后改為俯臥位，并于患者腎區(qū)腹部墊一軟枕，以利于術區(qū)的暴露。

對照組(單通道的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術): 經(jīng)輸尿管導管注水形成人工腎積水，于患者肩胛線與腋中線之間區(qū)域選擇11肋間或12肋下作為穿刺點，在B超引導下穿刺針進入目標腎盞，拔出針芯，見穿刺鞘內(nèi)溢出尿液視為穿刺成功。沿針鞘置入導絲入腎集合系統(tǒng)，擴張穿刺通道，依次由8F擴張至16F后，推入16F可剝離工作鞘作為經(jīng)皮腎碎石通道。沿皮腎通道置入Wolf 8/9.8F輸尿管硬鏡于腎集合系統(tǒng)，以鈥激光擊碎結(jié)石后，利用灌注泵的水壓將碎石沖出或使用取石鉗幫助去除結(jié)石，術后常規(guī)留置雙“J”管3～4周、腎造瘺管3～5 d[7]。

觀察組(多通道的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術): 穿刺目標腎盞操作同單通道組，創(chuàng)立經(jīng)皮腎碎石通道后，根據(jù)結(jié)石在其他腎盞的部位再建立1～3個經(jīng)皮腎通道，為徹底取凈結(jié)石提供可靠通道。余操作[8]同對照組。2組患者術后3～5 d復查腹部平片或平掃CT，觀察結(jié)石是否清除徹底，若發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，可行二期取石。

1.3 觀察指標

比較2組患者術中相關情況(手術時間，術中出血量，術后住院時間、I期結(jié)石清除率)，術后舒適度、疼痛程度及術后并發(fā)癥(感染、出血、尿漏、腎周積液)。結(jié)石清除標準: 殘石直徑<4.0 mm為結(jié)石清除[9]。疼痛視覺模擬量表[10]: 無痛(0分)、輕微疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～9分)、劇烈疼痛(10分)。舒適度評分標準[11]: 咳嗽無痛(4分)、深呼吸無痛(3分)、咳嗽或深呼吸稍有疼痛(2分)、咳嗽或深呼吸疼痛嚴重(1分)、持續(xù)疼痛(0分)。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計并分析，計量資料均以均數(shù)±標準差表示，并用t檢驗來進行比較，計數(shù)資料均以率(%)或構(gòu)成比表示，可用χ2檢驗來進行比較。檢驗水準均為α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

與對照組相比，觀察組手術時間更短，術中出血量更少，術后住院時間更短, Ⅰ期結(jié)石清除率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。按舒適度評分標準及疼痛評分標準進行調(diào)查問卷, 2組患者術后12、48 h疼痛程度及舒適度比較無顯著差異(P>0.05), 見表2。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.0%(包括感染1例，腎周積液1例)，顯著低于對照組的25.0%(包括感染3例，出血3例，尿漏1例，腎周積液3例)(P<0.05)。

表1 2組患者術后恢復情況的比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者術后疼痛與舒適度的比較

3 討 論

復雜性腎結(jié)石類型較多，如腎多發(fā)結(jié)石、孤立腎伴結(jié)石、鹿角形結(jié)石等，是泌尿外科治療的難點。腎多發(fā)結(jié)石是指腎臟伴有2個或以上結(jié)石，孤立腎伴結(jié)石是指先天性孤立腎后其他因素所致孤立腎伴有結(jié)石，鹿角形結(jié)石是指較大體積結(jié)石充填于腎盂、腎盞處[12]。針對這類腎結(jié)石的治療，以往多采取開放性手術取石，但手術創(chuàng)傷大、對腎功能影響達、術后并發(fā)癥較多等缺點，而采取體外震波碎石治療易發(fā)生石街可能，進一步影響腎功能[13]。

關于復雜性腎結(jié)石的治療，追求盡可能Ⅰ期取盡結(jié)石，預防結(jié)石復發(fā)，解除梗阻，降低術后并發(fā)癥，最大程度保護腎功能[14]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術是目前治療腎結(jié)石常用的治療手段，尤其是用于復雜性腎結(jié)石的治療，極大的改善了患者的治療效果[15]。徐小涵等[16]報道指出，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術是復雜性腎結(jié)石治療手段中取石率最高的方式。傳統(tǒng)的采取單個標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術，操作難度較大，穿刺通道甚至需要擴張數(shù)倍，操作通道較粗，有撕裂腎實質(zhì)，易引發(fā)大出血的情況[17]。而采取多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術，操作難度相對降低，I期結(jié)石清除率也能得到提高。黃亮等[18]在治療復雜性腎結(jié)石時，將穿刺通道擴張至20F后，經(jīng)多通道碎石，治療效果好。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術時間更短，術中出血量更少，術后住院時間更短，I期結(jié)石清除率更高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。采取經(jīng)皮腎鏡取石術成功的關鍵在于穿刺點的選擇和通道的建立。本次手術中，穿刺點選擇在肩胛線與腋中線之間11肋間或12肋下，并在B超引導下穿刺入腎盞，可避免損傷腸管和內(nèi)臟[19]。部分專家[20]認為，穿刺腎中盞效果更好，既能兼顧腎臟上下極，還能便于輸尿管鏡到達腎盂，有助于結(jié)石的清除。楊保申等[21]報道指出，采取單通道碎石，難以完全將結(jié)石清除，此時選擇其他穿刺通道進行取石，可提高碎石率。在本次研究結(jié)果中，按舒適度評分標準及疼痛評分標準進行調(diào)查問卷, 2組患者在術后12、48 h疼痛程度及舒適度的比較中無顯著差異(P>0.05)。結(jié)果表明，采取多通道與傳統(tǒng)的單通道經(jīng)皮腎鏡取石術，對于患者的疼痛程度和舒適度無明顯差異，術中增加少量穿刺通道，對患者的疼痛和舒適度無明顯影響。本研究觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.0%, 顯著低于對照組的25.0%(P<0.05)。

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Effectobservationofmulti-channelstandardminimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomyonthetreatmentofpatientswithcomplexrenalcalculiinstageⅠ

ZHANGTietie,CHENFeng,CHENAnchao,SHIShangyi,CHAIPan,YUEHong

(DepartmentofUrinarySurgery,GeneralHospitalofBeijingJingmeiCoalGroup,Beijing, 100000)

ObjectiveTo explore the effect of multi-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of patients with complex renal calculi in Ⅰ stage.MethodsTotally 80 patients with complex renal calculi were divided into two groups according to different treatment methods. Control group was treated with single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, while observation group was treated with multi-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. Intra-operative related conditions, postoperative comfort, pain degree and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsCompared with the control group, the observation group had shorter operative time, less intra-operative blood loss, shorter postoperative hospital stay, and higher stone clearance rate in Ⅰ stage (P<0.05). There was no significant differences in the degree of pain and comfort between the two groups at 12 and 48 h after operation (P>0.05). The total incidence rate of complications in the observation group was 5%, which was significantly lower than 25% of the control group (P<0.05).ConclusionFor the patients with complex renal calculi, multi-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy can improve the clearance rate of calculus and reduce the incidence of postoperative complications.

multi-channel; single-channel; minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; complex renal calculi

R 692

A

1672-2353(2017)24-045-03

10.7619/jcmp.201724013

2017-07-11