常 宏

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 麻醉科, 四川 成都, 610041)

右美托咪定和咪達(dá)唑侖用于腰硬聯(lián)合麻醉中清醒鎮(zhèn)靜的效果對(duì)比

常 宏

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 麻醉科, 四川 成都, 610041)

目的對(duì)比右美托咪定和咪達(dá)唑侖用于腰硬聯(lián)合麻醉中清醒鎮(zhèn)靜的效果。方法選取本院行腰硬聯(lián)合麻醉下腹部手術(shù)患者35例，隨機(jī)分為右美托咪定組(n=17)與咪達(dá)唑侖組(n=18)分別予右美托咪定0.7μg/kg、咪達(dá)唑侖0.07 mg/kg靜脈泵入。比較2組患者給藥前、給藥后10 min、麻醉后10 min、切皮后0.5 h、手術(shù)完成時(shí)生命體征及鎮(zhèn)靜指標(biāo)，術(shù)后遺忘程度分級(jí)及呼吸抑制發(fā)生率。結(jié)果與給藥前相比，右美托咪定組與咪達(dá)唑侖組患者給藥后10 min、麻醉后10 min、切皮后0.5 h、手術(shù)完成時(shí)平均動(dòng)脈壓、腦電雙頻指數(shù)、AVA/SAI評(píng)分、警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分較低，右美托咪定組患者心率較慢(P<0.05); 與咪達(dá)唑侖組相比，右美托咪定組患者給藥后10 min、麻醉后10 min、切皮后0.5 h、手術(shù)完成時(shí)心率較慢，警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分較低(P<0.05), 且右美托咪定組患者遺忘程度分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)率較低, Ⅲ級(jí)率較高(P<0.01)。2組患者均未發(fā)生呼吸抑制。結(jié)論右美托咪定和咪達(dá)唑侖用于腰硬聯(lián)合麻醉前均可緩解患者緊張、焦慮情緒，而右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜效果更好，但需注意其對(duì)心率的減慢作用。

右美托咪定; 咪達(dá)唑侖; 腰硬聯(lián)合麻醉

由于腰硬聯(lián)合麻醉有起效快、肌松作用好、不良反應(yīng)及并發(fā)癥少和手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn), 故常常用于腹部、盆腔、下肢等部位手術(shù)[1]。但腰硬聯(lián)合麻醉屬于局部麻醉，在施行手術(shù)時(shí)，患者意識(shí)還是部分清醒的，故在手術(shù)和麻醉過(guò)程中容易出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，甚至可出現(xiàn)恐懼感[2]?；颊咴谡麄€(gè)過(guò)程中都處于應(yīng)激狀態(tài)，可能引起手術(shù)過(guò)程中心率、血壓等生命體征不穩(wěn)定，且患者術(shù)中知曉還容易存留不良記憶。故在腰硬聯(lián)合麻醉前適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑可使患者手術(shù)中出現(xiàn)的緊張、焦慮等不良情緒緩解或消除，是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保障[3]。本研究比較右美托咪定和咪達(dá)唑侖用于腰硬聯(lián)合麻醉中清醒鎮(zhèn)靜的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—12月于本院擇期行腰硬聯(lián)合麻醉下腹部手術(shù)患者35例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組(n=17)與咪達(dá)唑侖組(n=18)。右美托咪定組患者年齡17～56歲，平均(38.2±10.3)歲; 男10例，女7例; 體質(zhì)量42～75 kg, 平均(56.4±11.2) kg; 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA): Ⅰ級(jí)5例, Ⅱ級(jí)12例。咪達(dá)唑侖組患者年齡17～58歲，平均(39.5±11.8)歲; 男12例，女6例; 體質(zhì)量45～76 kg, 平均(58.5±10.4) kg; ASA分級(jí): Ⅰ級(jí)7例, Ⅱ級(jí)11例。年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)在右美托咪定組與咪達(dá)唑侖組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 無(wú)長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜藥物服用史; ② 無(wú)嚴(yán)重心、腦、腎、肝等重要臟器功能障礙; ③ 簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 麻醉方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)始監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，在腰硬聯(lián)合麻醉前20 min給予右美托咪定, 0.7 μg/kg靜脈泵入(商品名為艾貝寧，由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)為11012034), 咪達(dá)唑侖組患者給予咪達(dá)唑侖0.07 mg/kg靜脈泵入(商品名為力西月，由江蘇恩華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)為20111205), 2組患者鎮(zhèn)靜藥均在15 min時(shí)靜脈泵完。然后開(kāi)始腰硬聯(lián)合麻醉，選取L3/4間隙穿刺置管后給予2%利多卡因15 mL, 根據(jù)手術(shù)部位確定麻醉平面，手術(shù)過(guò)程中每50 min給予1次利多卡因維持麻醉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄和比較2組患者給藥前、給藥后10 min、麻醉后10 min、切皮后0.5 h、手術(shù)完成時(shí)的生命體征及鎮(zhèn)靜指標(biāo)，術(shù)后遺忘程度分級(jí)及呼吸抑制發(fā)生率。生命體征包括心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度; 鎮(zhèn)靜指標(biāo)包括腦電雙頻指數(shù)、焦慮視覺(jué)模擬/焦慮狀態(tài)問(wèn)卷(AVA/SAI)評(píng)分、警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分。焦慮視覺(jué)模擬/焦慮狀態(tài)問(wèn)卷評(píng)分(AVA/SAI)標(biāo)準(zhǔn)[4]: 明顯焦慮為2分; 有焦慮為1分; 無(wú)焦慮為0分。警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]: 完全清醒為5分; 基本清醒但想睡為4分; 嗜睡但輕聲呼喚可醒為3分; 淺睡眠但輕搖雙肩可喚醒為2分; 深睡眠且搖雙肩不能喚醒為1分。術(shù)后遺忘程度分級(jí)[6]: 患者沒(méi)遺忘，可正確回憶手術(shù)器械操作聲、手術(shù)室內(nèi)對(duì)話及手術(shù)體位不適感為Ⅰ級(jí); 不完全遺忘，經(jīng)提示可部分回憶上述內(nèi)容為Ⅱ級(jí); 完全遺忘，經(jīng)多次提示無(wú)法回憶上述內(nèi)容為Ⅲ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較

與給藥前相比，右美托咪定組與咪達(dá)唑侖組患者給藥后10 min、麻醉后10 min、切皮后0.5 h、手術(shù)完成時(shí)平均動(dòng)脈壓較低，右美托咪定組患者心率較慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 與咪達(dá)唑侖組相比，右美托咪定組患者給藥后10 min、麻醉后10 min、切皮后0.5 h、手術(shù)完成時(shí)心率較慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血氧飽和度在2組患者不同時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜指標(biāo)比較

與給藥前相比，右美托咪定組與咪達(dá)唑侖組患者給藥后10 min、麻醉后10 min、切皮后0.5 h、手術(shù)完成時(shí)腦電雙頻指數(shù)、AVA/SAI評(píng)分、警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 與咪達(dá)唑侖組相比，右美托咪定組患者給藥后10 min、麻醉后10 min、切皮后0.5 h、手術(shù)完成時(shí)警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腦電雙頻指數(shù)、AVA/SAI評(píng)分在2組患者不同時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較

與本組給藥前相比, *P<0.05; 與同時(shí)期咪達(dá)唑侖組相比, #P<0.05。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜指標(biāo)比較

與本組給藥前相比, *P<0.05; 與同時(shí)期咪達(dá)唑侖組相比, #P<0.05。

2.3 2組患者遺忘程度分級(jí)及并發(fā)癥比較

與咪達(dá)唑侖組相比，右美托咪定組患者遺忘程度分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)率較低，Ⅲ級(jí)率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者均未發(fā)生呼吸抑制等并發(fā)癥。見(jiàn)表3。

表3 2組患者遺忘程度分級(jí)比較[n(%)]

與咪達(dá)唑侖組相比, *P<0.05。

3 討 論

腰硬聯(lián)合麻醉已經(jīng)發(fā)展為腹部、盆腔、下肢手術(shù)麻醉中一種成熟的麻醉技術(shù)，但由于患者在手術(shù)中意識(shí)部分存在，容易出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，甚至恐懼心理，在生命體征上表現(xiàn)為血壓上升、心率加快等，嚴(yán)重時(shí)對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行造成不良影響，而麻醉前合理使用鎮(zhèn)靜藥物可使患者緊張、焦慮情緒明顯緩解，使患者在手術(shù)過(guò)程中舒適度增加。麻醉前輔助用藥的理想目標(biāo)是使患者完全處于鎮(zhèn)靜、睡眠及遺忘狀態(tài)，且對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響不大[7]。作為一種水溶性苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，咪達(dá)唑侖有起效快、作用時(shí)間短等特點(diǎn)，在臨床上常用于麻醉前輔助鎮(zhèn)靜，且能發(fā)揮較好的催眠、鎮(zhèn)靜作用，對(duì)生命體征如心率、血壓的影響較小[8]。作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑和新型鎮(zhèn)靜藥，右美托咪定不僅對(duì)呼吸功能無(wú)影響，且可在手術(shù)過(guò)程中隨時(shí)喚醒患者，因此近年來(lái)廣泛應(yīng)用于區(qū)域阻滯麻醉前輔助鎮(zhèn)靜方面[9]。

本研究結(jié)果顯示，與給藥前相比，右美托咪定組與咪達(dá)唑侖組患者給藥后10 min、麻醉后10 min、切皮后0.5 h、手術(shù)完成時(shí)腦電雙頻指數(shù)、AVA/SAI評(píng)分、警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分較低(P<0.05), 說(shuō)明2組患者使用麻醉前鎮(zhèn)靜藥物后均可進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，均可緩解和消除患者緊張、焦慮情緒。與咪達(dá)唑侖組相比，右美托咪定組患者給藥后10 min、麻醉后10 min、切皮后0.5 h、手術(shù)完成時(shí)警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分較低(P<0.05), 與Liu L等[10]研究結(jié)果相符，提示腰硬聯(lián)合麻醉前應(yīng)用右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果更好，其鎮(zhèn)靜效果存在差異的可能原因與右美托咪定和咪達(dá)唑侖在中樞系統(tǒng)的作用機(jī)制不同密切相關(guān)。苯二氮卓類受體廣泛分布于大腦組織和脊髓中，特別密集分布于大腦皮質(zhì)區(qū)域，而作為一種苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，咪達(dá)唑侖通過(guò)與苯二氮卓類受體結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮的作用，但同時(shí)也會(huì)引起頭暈、嗜睡等副作用[11]。α2腎上腺素能受體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要分布于腦干藍(lán)斑區(qū)，與睡眠和覺(jué)醒的調(diào)節(jié)密切相關(guān)，而作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑和，右美托咪定可通過(guò)激動(dòng)腦干藍(lán)斑區(qū)的α2腎上腺素能受體，降低覺(jué)醒度，發(fā)揮類似生理性睡眠狀態(tài)的作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的效果[12]。

本研究結(jié)果顯示，與咪達(dá)唑侖組相比，右美托咪定組患者給藥后10 min、麻醉后10 min、切皮后0.5 h、手術(shù)完成時(shí)心率較慢(P<0.05)。其可能原因?yàn)橛颐劳羞涠ㄍㄟ^(guò)激動(dòng)中樞和外周α2腎上腺素能受體，對(duì)交感神經(jīng)活性有抑制作用，減少中樞和外周神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，從而使心率減慢。因此，應(yīng)用右美托咪定時(shí)需要注意其對(duì)心率的減慢作用，密切監(jiān)測(cè)心率變化，且禁止用于合并房室傳導(dǎo)阻滯的患者[13]。對(duì)于合并心血管疾病的患者，應(yīng)用咪達(dá)唑侖對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響更小。Jiana W U等[14]研究表明，咪達(dá)唑侖容易發(fā)生劑量依賴性呼吸抑制，本研究結(jié)果顯示, 2組患者均未發(fā)生呼吸抑制等并發(fā)癥，與報(bào)道的應(yīng)用劑量限制在0.1 mg/kg時(shí)不會(huì)發(fā)生呼吸抑制相符。本研究中，與咪達(dá)唑侖組相比，右美托咪定組患者遺忘程度分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)率較低，Ⅲ級(jí)率較高(P<0.05), 說(shuō)明應(yīng)用咪達(dá)唑侖有較好的遺忘效果，其可能與其有可逆性順行性遺忘效果有關(guān)，但機(jī)制至今仍不清楚[15-19]。

綜上所述，右美托咪定和咪達(dá)唑侖用于腰硬聯(lián)合麻醉前均可緩解患者緊張、焦慮情緒，而右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜效果更好，但需注意其對(duì)心率的減慢作用。

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Effectcomparisonbetweendexmedetomidineandmidazolamoncalmingofawakenpatientswithspinalandepiduralanalgesia

CHANGHong

(DepartmentofAnesthesiology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 610041)

ObjectiveTo compare effect of dexmedetomidine and midazolam on calming of awaken patients in combined spinal and epidural analgesia.MethodsA total of 110 patients underwent abdominal operation in combined spinal epidural anesthesia in our hospital were randomly divided into dexmedetomidine group(n=17)and midazolam group(n=18), given dexmedetomidine 0.7 μg/kg and midazolam 0.07 mg/kg by venous pump, respectively. Vital signs and sedation indicators before administration, 10 min after administration, 10 min after anesthesia, 0.5 h after skin incision, at the completion of operation and degree of forgetting, respiratory inhibition rate of patients in two groups were compared.ResultsCompared to patients before administration, patients in the dexmedetomidine group and midazolam group had lower mean arterial pressure, bispectral index, AVA/SAI score and alertness/sedation score, and dexmedetomidine group had lower heart rate at 10 min after administration, 10 min after anesthesia, 0.5 h after skin incision, at the completion of operation(P<0.05). Compared to midazolam group, patients in the dexmedetomidine group had slower heart rate, lower alertness/sedation score (P<0.05). And patients in the dexmedetomidine group had lower forgetting rate inⅠ, Ⅱdegree and higher rate of Ⅲ degree(P<0.01). No respiratory depression occurred in patients of two groups.ConclusionDexmedetomidine and midazolam can relieve tension and anxiety of patients in combined spinal epidural anesthesia and sedation effect of dexmedetomidine is better but need to pay attention to its effect on heart rate.

dexmedetomidine; midazolam; combined spinal epidural anesthesia

2017-07-20

基金名稱: 四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)項(xiàng)目(150028)

R 614

A

1672-2353(2017)24-038-04

10.7619/jcmp.201724011