何小智

（建甌市立醫(yī)院，福建 建甌 353100）

小切口松解結(jié)合中藥熏洗治療股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直型僵硬42例

何小智

（建甌市立醫(yī)院，福建 建甌 353100）

目的 探索小切口松解結(jié)合中藥熏洗治療股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直型僵硬的臨床療效。 方法 選取我院2012年3月—2016年10月股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直型僵硬90例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組48例和治療組42例。所有患者均采用小切口松解術(shù)，試驗(yàn)組48例松解后予常規(guī)治療及康復(fù)鍛煉，治療組在試驗(yàn)組治療基礎(chǔ)上配合五加皮湯煎劑熏洗。在松解前、松解術(shù)后4周、松解術(shù)后12周行關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）測(cè)量以及視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分 （VAS評(píng)分）。 結(jié)果 松解術(shù)后4周、12周治療組VAS評(píng)分分別為 （4.570±0.870）分、（1.670±0.796）分，均優(yōu)于對(duì)照組的（5.500±0.885）分、（3.080±0.881）分（P 均＜0.05）；松解術(shù)后 4 周、12 周治療組ROM 分別為（113.330±12.383）°、（117.620±9.952）°，均大于對(duì)照組的（102.920±11.221）°、（100.420±11.602）度（P均＜0.05）。 結(jié)論 小切口松解術(shù)結(jié)合中藥熏洗治療股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直型僵硬，在緩解松解術(shù)后疼痛，鞏固松解術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面有較好療效。

膝關(guān)節(jié)伸直型僵硬；小切口松解術(shù)；中藥熏洗；五加皮湯

膝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后關(guān)節(jié)囊攣縮及股四頭肌粘連所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬一直是關(guān)節(jié)外科關(guān)注的焦點(diǎn)。臨床上膝關(guān)節(jié)伸直受限＞15°且屈曲角度＜75°，伴有髕骨活動(dòng)度的減少或消失，我們即可診斷為膝關(guān)節(jié)僵硬，按僵硬部位可分為屈曲型僵硬和伸直型僵硬［1］。股骨遠(yuǎn)端骨折屬于高能量損傷，初期手術(shù)治療或康復(fù)不當(dāng)、感染等原因均容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不同程度的僵硬，多呈屈曲受限。關(guān)節(jié)僵硬在中醫(yī)骨傷中屬于骨折并發(fā)癥，跌撲損傷，筋脈瘀滯，血不榮筋，導(dǎo)致筋急不得屈伸。為解決傳統(tǒng)松解術(shù)后的激惹疼痛以及松解后關(guān)節(jié)活動(dòng)度隨疤痕愈合和疤痕軟化而減少的問(wèn)題，我科近年來(lái)采用小切口松解結(jié)合中藥熏洗治療股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直型僵硬42例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)伸直型僵硬診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)》［2］中膝關(guān)節(jié)粘連與伸膝裝置攣縮的診斷：① 多有急性創(chuàng)傷、手術(shù)史，或有慢性炎癥、長(zhǎng)期制動(dòng)史。② 膝關(guān)節(jié)僵硬、不靈活，屈曲功能受限，影響步行、下蹲等日常活動(dòng)功能。③與健側(cè)對(duì)比，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度下降。④ 可伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、步態(tài)異常、周圍肌力下降等功能障礙。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］辨為氣滯血瘀證：傷患后期，筋脈瘀滯，則腫痛不舒，關(guān)節(jié)伸屈不利，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弦緊或沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；② 股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨性愈合并且拆除內(nèi)固定后1 a者；③ 年齡29～53歲；④ 自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬伴有骨不連者；②股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬伴有皮膚慢性感染、竇道者；③ 膝關(guān)節(jié)周圍貼骨疤痕、股四頭肌纖維化者；④ 下肢神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)屈伸肌群肌力小于3級(jí)者；⑤ 嚴(yán)重心、腦、肺、腎疾病及精神異常者；⑥ 藥物過(guò)敏者。

1.5 一般資料 選取2012年3月-2016年10月于我院就診的股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直型僵硬患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組48例和治療組42例，2組性別、年齡、僵硬側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛評(píng)分等比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較（x±s）

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料屬正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 治療方法

對(duì)照組行小切口手術(shù)松解、常規(guī)治療和康復(fù)鍛煉，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上結(jié)合拆線后中藥熏洗。

2.1 對(duì)照組 ①小切口手術(shù)松解方法：全麻成功后，患者取仰臥位，患肢于大腿根部包扎氣囊止血帶，手術(shù)區(qū)域常規(guī)碘酒及酒精消毒，鋪巾，下肢使用驅(qū)血帶驅(qū)血后，氣囊止血帶充氣至55kPa（時(shí)間1 h）；先屈曲膝關(guān)節(jié)，撕開(kāi)髕上囊處的粘連，從髕骨外上級(jí)近側(cè)2 cm開(kāi)始，向大腿近側(cè)方向做1個(gè)2～4 cm手術(shù)切口。切開(kāi)直至股骨，該切口對(duì)應(yīng)于股外側(cè)肌和股直肌肌腱的交界，略偏外側(cè)；用組織剪從切口指向脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)松解外側(cè)支持帶，隨后手法松解膝關(guān)節(jié)。如果屈膝＜110°，接下來(lái)將剪刀從切口深入股四頭肌肌腱與股骨之間（原髕上囊部位），剪開(kāi)纖維粘連，重建髕上囊；沿股四頭肌肌腱與股骨之間創(chuàng)造的間隙，將剪刀深入髕股關(guān)節(jié)，松解髕股關(guān)節(jié)、髕韌帶與髕下脂肪墊；將剪刀彎弧向上，斜行經(jīng)髕股關(guān)節(jié)，松解內(nèi)側(cè)擴(kuò)張部，注意不影響股內(nèi)側(cè)肌于髕骨附著的完整性，檢查髕骨活動(dòng)度，如果活動(dòng)不佳，將剪刀從切口伸至股骨外髁和外側(cè)支持帶之間，松解重建外側(cè)溝，隨后將剪刀弧形朝后，緊貼股骨內(nèi)髁松解，重建內(nèi)側(cè)溝。再次通過(guò)手法松解，檢查股四頭肌的緊張度，如果屈膝＜110°，股四頭肌肌腱張力過(guò)高，需從切口解離股直肌肌腱，將股直肌肌腱從髕骨附著部解離，股中間肌肌腱中央部分離，盡可能靠近近側(cè)解離，隨后手法松解殘余的纖維條索，屈膝90°，牽拉股直肌肌腱和股中間肌肌腱，重疊縫合，切口置空心煙卷引流片，逐層縫合。術(shù)后常規(guī)彈力繃帶包扎中足至膝關(guān)節(jié)上方10 cm。②常規(guī)治療和康復(fù)鍛煉：術(shù)后安返病房后囑患者抬高患肢，常規(guī)靜脈滴注甘露醇，2 d為1療程，每天2次，每次125 mL，使用1個(gè)療程；彈力繃帶使用1個(gè)月，使用期間觀察肢端末端血運(yùn)，如果小腿腫脹或疼痛可適當(dāng)放松彈力繃帶；術(shù)后第1天使用智能關(guān)節(jié)恢復(fù)器（CPM）行彎曲度訓(xùn)練，0～110°，每天上午、下午各1次，每次30 min，直至術(shù)后12 d傷口拆線。拆線后，繼續(xù)每天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸功能鍛煉至術(shù)后12周。當(dāng)患者疼痛VAS評(píng)分＞5分時(shí)，予口服塞來(lái)昔布200 mg／次，每天1次，至VAS評(píng)分＜4分時(shí)停藥，14 d為1個(gè)療程。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，松解術(shù)后12 d切口拆線后使用小號(hào)智能熏蒸治療儀（廣東康鼎養(yǎng)生科技有限公司）薰蒸，選用五加皮湯（《醫(yī)宗金鑒》）：當(dāng)歸、沒(méi)藥、五加皮、芒硝、青皮、川椒、香附各9 g，丁香、地骨皮各3 g，牡丹皮2 g。配藥置于智能熏蒸治療儀內(nèi)，注入清水，接通電源，加熱到出現(xiàn)霧化蒸汽，溫度約35～45℃，將患膝裸露，熏蒸30 min，每日1劑，每日2次。每2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者松解術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改變?cè)u(píng)價(jià)臨床療效，采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）評(píng)定。ROM是衡量1個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)量的尺度［4］，在松解術(shù)前、松解術(shù)后4周、松解術(shù)后12周行ROM測(cè)量。方法：患者俯臥位，髖、膝關(guān)節(jié)伸展，將角度尺中心置于股骨外側(cè)髁，固定臂為股骨縱軸，移動(dòng)臂為腓骨頭和外踝連線，屈曲或者伸展膝關(guān)節(jié)至最大范圍。膝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍參考值：屈曲 0～135°，伸展 0°。

3.2 視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［5］對(duì)松解術(shù)前、松解術(shù)后4周、松解術(shù)后12周患膝疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4 治療結(jié)果

見(jiàn)表2。從表2可以看出，治療組松解術(shù)后12周關(guān)節(jié)活動(dòng)度較4周無(wú)減少，且還繼續(xù)增加。而對(duì)照組關(guān)節(jié)活動(dòng)度松解術(shù)后12周較4周有少量減少。

表2 2組ROM、VAS評(píng)分變化比較（x±s）

5 討 論

目前臨床上對(duì)于股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直型僵硬的治療仍以松解為主，其中包括手法松解和手術(shù)松解兩種。單純手法松解易出現(xiàn)髕腱撕裂、脛骨結(jié)節(jié)撕脫、髕骨骨折、股四頭肌肌腱斷裂等并發(fā)癥。常規(guī)術(shù)式切開(kāi)松解需要較大的切口和廣泛的剝離，給周圍組織帶來(lái)了較大的創(chuàng)傷，易造成血腫、感染和膝周圍皮瓣壞死，患者不能早期進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，影響了最后的手術(shù)效果［6］。而采用2～4 cm的小切口微創(chuàng)松解，股直肌肌腱和股中間肌肌腱重疊縫合，松解效率高，避免了大切口以及廣泛剝離導(dǎo)致的感染、出血、皮膚壞死以及骨折韌帶撕裂等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示：松解術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染和皮膚壞死，松解術(shù)后4周為疤痕愈合期，松解術(shù)后12周為疤痕軟化期，選取這2個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行比較，ROM無(wú)論是對(duì)照組還是治療組均較松解術(shù)前明顯改善，說(shuō)明小切口松解是一種安全微創(chuàng)的手術(shù)方式。

在拆線后采用五加皮湯進(jìn)行患膝熏洗，可起到舒筋活血，消瘀定痛的作用，方中五加皮為君，祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨；配以香附、丁香、青皮、川椒行氣消滯，通絡(luò)止痛；當(dāng)歸、沒(méi)藥、牡丹皮活血祛瘀，消腫止痛；更加地骨皮泄熱涼血，芒硝泄熱散結(jié)止痛。合而用之，共奏通絡(luò)祛瘀，舒筋止痛之功。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明：熏洗療法可以起到理療和藥療的雙重作用，藥物在熏洗過(guò)程中經(jīng)皮膚吸收，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)病理滲出物吸收，達(dá)到消炎止痛的目的，而且能夠軟化組織粘連，緩解肌肉緊張，維持治療效果［7］。本研究結(jié)果顯示：松解術(shù)后12周與4周比較，治療組ROM無(wú)減少，且還繼續(xù)增加，而對(duì)照組有少量減少。松解術(shù)后4周及12周，治療組VAS評(píng)分均少于對(duì)照組。綜上所述，對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直型僵硬患者實(shí)施小切口松解結(jié)合中藥熏洗治，可以有效地改善膝關(guān)節(jié)功能，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，值得臨床推廣使用。

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R274.12

B

1000-338X（2017）06-0054-03

2017-10-13

何小智（1975—），男，副主任中醫(yī)師，主要從事中醫(yī)骨傷臨床工作。